Абдоминальный синдром: причины, симптомы и особенности лечения. Абдоминальный синдром (острый живот): причины, проявления, диагностика, как лечить Абдоминальный болевой синдром у детей старшего возраста

Необходимо помнить о так называемом “синдроме Мюнхгаузена ”, когда ребенок со специфисечкими особенностями личности симулирует или агравирует свое состояние, имитируя боль в животе и “синдроме Одиссея ” с ложно-положительными симптомами: такие “больные” вынуждены проходить длительный путь обследования с применением самых современных диагностических методов, прежде чем удается отвергнуть какую-либо патологию.

Врачебнаятактика при боли в животе у детей.

Правильная и быстрая трактовка боли в животе - ответственная задача, поскольку с этим связано проведение экстренных мероприятий. При острой боли в животе необходим точный своевременный диагноз. Большое число заболеваний могут иметь катастрофические последствия, если будет допущено промедление в постановке диагноза. Сложность интерпретации болевого синдрома требует разработки оптимального диагностического алгоритма .

Общие положения:

1. Степень неотложности диагностических мероприятий

2. Учет ведущих клинических признаков заболеваний, протекающих с абдоминальнам болевым синдромом

3. Объем диагностических мероприятий

4. Частотный критерий встречаемости состояний, протекающих с синдромом острого живота в зависимости от возраста детей

5. Степень надежности и информативности клинических и параклинических данных.

6. Этапность и последовательное исключение наиболее опасных заболеваний, протекающих с абдоминальным болевым синдромом

7. Временной фактор

У большинства детей острая боль в животе вызвана нехирургическими причинами, однако, врач прежде всего обязан исключить угрожающие жизни состояния, требующие хирургического вмешательства и, следовательно, дифференцировать болезни, требующие быстрой диагностики и немедленного лечения.

Особенности обследования детей с синдромом боли в животе.

Следует помнить, что дети до трех лет вообще не локализуют свою боль и почти всегда переживают ее в виде общей тяжелой реакции. Любые болевые ощущения дети младшего возраста локализуют в области пупка, что, естественно, не является ни информативным, ни надежным диагностическим критерием.

Дети более старшего возраста тоже, как правило, неточно локализуют боль, поэтому данный симптом имеет относительное диагностическое значение.

Более важна роль объективных локальных данных обследования :

Осмотр: общий вид ребенка, положение тела, характер подвижности, мимика и выражение лица, конфигурация живота, признаки вздутия кишечника, вид рвотных масс, стула, мочи.

Пальпация: защитное напряжение мышц, их сопротивление, результаты ректального исследования, характер пульса.

Аускультация: перистальтический шум, шум трения воспаленной капсулы органа (селезенки).

Параклинические исследования: СОЭ, лейкоцитоз, анализы мочи и кала, рентгенологическое и эндоскопическое исследования, сонография.

На первом этапе диагностики исключают наиболее опасные заболевания, требующие немедленной помощи. О происшедшей катастрофе свидетельствует следующая клиническая картина: острое заболевание с сильной остро развивающейся болью в животе и тяжелое общее состояние. Следующие признаки указывают на необходимость неотложных мероприятий: остро возникающая боль в животе, рвота, защитное напряжение мышц брюшной стенки, тяжелое общее состояние с испуганным выражением лица, запавшими глазами, заострившимся носом, беспокойством, сосудистым коллапсом, задержка стула, газов или понос, метеоризм.

Таблица 1

Степень неотложности диагностических и лечебных мероприятий

при ведущем симлтоме - острой боли в животе.

Крайне опасные состояния	Отсутствие крайней опасности
аппендицит кишечная непроходимость инвагинация острый перитонит острый энтерит с эксикозом пневмония миокардит ацетонемическая рвота диабетическая кома эклампсическая уремия уролитиаз менингит, энцефалит отравление проглоченные инородные тела эхинококковая киста в сободной брюшной полости	пиелонефрит аскаридоз болезнь Борнхольма продром кори, гепатита брюшной тиф абдоминальная пурпура болезнь Крона мезентериальный лимфаденит остеомиелит крыла подвздошной кости аднексит больпри овуляции предменструальная боль язвенная болезнь “пупочная колика”

В понятие “острый живот ” включают аппендицит, инвагинацию, непроходимость кишечника и перитонит. Эти состояния требуют особенно тщательой дифференциальной диагностики (табл.2)

Таблица 2

Схема обследования при остром животе (Хертл М.,1990)

	Характер боли: колика или продолжительная боль Рвота: натощак, после еды, каловая рвота, примесь крови, частота Характер стула: отсутствует слизь, примесь крови, водянистый, количество, частота Повышение температуры тела Эпидемический анамнез: гепатит, гастроэнтерит, болезнь Борнхольма, корь, коклюш
Общий осмотр	Внешний вид больного Цвет лица Состояние сознания Эмоциональное состояние Дыхание и его особенности
Исследование живота	Осмотр: выпячивание, вздутие Аускультация: усиленные или ослабленные шумы, отсутствие их, особенности локализации Пальпация: начинать с левой подвздошной области; иногда в разных положениях; ректальное исследование; проверить грыжевые ворота. Перед пальпацией опорожнить мочевой пузырь! Внимание! Исключить обратное расположение органов Перкуссия: печень, селезенка, кишечник, дно мочевого пузыря, опухоли Рентгенологическое исследование брюшной полости в положении стоя Сонография
Исследование крови	Полный анализ крови; минимум- количество лейкоцитов
Предпочтительный возраст	см. табл.3
Исключение другой патологии	Грудная клетка: аускультация, перкуссия, рентгенологическое исследование (пневмония, плеврит, оценка состояния сердца) Люмбальная пункция: (менингит) Анализ мочи: белок, сахар, ацетон, желчные пигменты, осадок (нефрит, диабет, гепатит, уролитиаз)

Таблица 3

Вероятность некоторых заболеваний брющной полости

у детей разных возрастных групп (Хертл Н.,1990)

Заболевания	Возрастные группы
1. кишечная непроходимость
2. атрезия, стеноз кишечника
3. инвагинация
4. ущемленная грыжа
5. острый аппендицит
6. перитонит
7. язвенная болезнь	(первые 3 мес.)
8. ацетонемическая рвота
9. стеноз привратника	(первые 3 мес.)

Примечание:

(+++) - большая вероятность

(++) - средняя вероятность

(+) - малая вероятность

(-) - не встречается

Второй этап диагностики. После исключения заболеваний, требующих немедленной хирургической помощи проводят дифференциальную диагностику опасных, но не хирургических заболеваний: острый энтерит с эксикозом, пневмония, миокардит, ацетонемическая рвота, эклампсия, уролитиаз, менингит, отравления, инородные тела, эхинококковая киста. На данном этапе важным является поиск ведущих, ключевых признаков. Лабораторно-инструментальное исследование в достаточно-минимальном объеме и с целевой направленностью. Необходимо соблюдать следующие положения:

1. Особое внимание обратить на анамнез (длительность болевого синдрома, острота боли, ее характер, локализация, сопутствующие боли симптомыЖ диарея, одышка, цианоз, рвота, сумеречное состояние, лихорадка и др.

2. Объективные исследования : должно быть максимально полным (нефиг сировать внимание только на органах брюшной полости!)

3. Целевое лабораторно-инструментальное обследование , не требующее значительного времени

4. Время, затраченное на обследование, уменьшает возможность адеквыатных неотложных терапевтических мероприятий (опасно для жизни!), поэтому к сложным обследованиям прибегают только в крайних случаях, а не в первую очередь!

5. Помнить об атипичных формах заболевания, особенно у детей раннего возраста с фоновыми состояниями (рахит, гипотрофия, анемия), а также с органическим поражением ЦНС

6. Помнить о “масках” острого живота (“ложноабдоминальный” синдром)

Третий этап диагностики возможен только после исключения опасных состояний (см. табл. 1). На данном этапе дифференцируют заболевания, протекающие с синдромом хронической рецидивирующей боли. Поскольку это чаще всего гастроэнтерологические заболевания, то объем исследования может быть расширен: от простых до сложных методов с учетом информативности, доступности, экономической целесообразности. “Плановый” характер основных гастроэнтерологических заболеваний позволяет врачу более четко определять объем обследования с построением диагностической гипотезы на каждом этапе клинического анализа болезни.

С практической точки зрения можно использовать следующий диагностический алгоритм для выявления причин хронической рецедивирующей абдоминальной боли .

1. Выявление наиболее значимых факторов риска развития гастроэнтерологической патологии (Баранов А.А. и соавт.,1979):

1) Наследственная отягощенность по патологии органов ЖКТ

2) Частые простудные заболевания

3) Вирусный гепатит в анамнезе

4) Лямблиоз, аскаридоз

5) Дизентерия в анамнезе

6) Аппендектомия

7) Очаги инфекции в носоглотке

8) Хронические заболевания легких

9) Аллергические состояния

10) Невротические состояния

У детей с факторами высокого риска проводится дальнейшее обследование на амбулаторном этапе, которое, кроме тщательно собранного анамнеза (1), физикального исследования (2) и посиндромного анамнеза клинических данных, включает рутинные обследования (3) : анализ крови, мочи, кала на яйца глистов, энтеробиоз, лямблиоз, копрограмма, посев кала на тифо-паратифозную группу и иерсиниоз.

При необходимости амбулаторно проводят инструментальное исследование(4): сонография органов брюшной полости, холецистография (при синдроме “правого подреберья”), эндоскопическое обследование, определения состояния секреторно-ферментативной функции.

Следует помнить одиагностической целесообразности каждого метода исследования, ибо информативность любого обследования в гастроэнтерологии неввсока. Кроме того увлечение инструментальными методами часто приводит к формализму и появлению стереотипных диагнозов “хронический гастродуоденит”, “дискинезия желчевыводящих путей” у подавляющего числа детей с хронической рецидивирующей болью в животе.

При невозможности точной топической диагностики на амбулаторном этапе, дальнейшее исследование проводят в стационарных условиях или в диагностическом центре. Спектр обследования на данном этапе определяется клиническими данными, неясностью диагноза, а также сложными и редко встречающимися заболеваниями: синдром мальабсорбции, подозрение на болезнь Крона, панкреатит, неспецифический язвенный колит, врожденные аномалии ЖКТ, синдромы Маллори-Вейса и Золингера-Элисона, множественные изъязвления слизистых оболочек желудка и кишечника, опухоли. Абсолютным показанием для госпитализации является язвенная болезнь с признаками кровотечения. На стационарном этапе проводят эндоскопическое исследование, сонографию, рентгенографию (холецистография, иригография, контрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки), ацидометрию, определение ферментативной функции, электрофизиологическое исследование, морфологическое изучение биоптатов, нагрузочные пробы, изучение отдельных биохимических параметров крови и мочи, генетическое обследдование, изучение микробного пейзажа кишечника, лапороскопию и др.

Хроническая рецидивирующая боль в животе может быть связана с так называемым ложноабдоминальным синдромом . Наиболее частые заболевания, сопровождающиеся болью в животе, были описаны ранее (см. раздел “ложноабдоминальный синдром” и табл.1).

Врачебная тактика при данных состояниях складывается из поиска ведущих, ключевых симптомов внеабдоминальных заболеваний и, соответственно, в выборе оптимальных инструментально-лабораторных методов исследования.

Необходимо помнить и о редких причинах боли в животе .

Метаболические расстройства: порфирия, уремия, аддиссонический криз.

Гематологические заболевания: серповидно-клеточная анемия, лейкозы.

Токсические реакции: отравление тяжелыми металлами, лекарственная болезнь, реакция на укус насекомых.

Причиной рецидивирующей абдоминальной боли могут быть психогенные расстройства без соматически-органического компонента. При подозрении на психогенно-обусловленный абдоминальный синдром (в любом случае должна быть исключена органическая природа заболевания) необходима консультация психолога, психоневролога или психотерапевта.

Сложность интерпретации боли в животе у детей, обилие абдоминальных и внеабдоминальных причин ее требует высокопрофессиональных знаний. Точный диагноз при боли в животе основывается прежде всего на тщательно собранном анамнезе, данных физикального обследования, дополненных несколькими простыми лабораторно-инструментальными методами.

“Усилия и поиск врача на пути к правильному диагнозу способствуют ясности его мыслей, игре ума и спортивному напряжению мысли (Хертл М.,1990).

Список литературы:

1. Андреев И., Вацпаров И., Михов Х., Ангелов А.- Дифференциальная диагностика важнейших симптомов детских болезней.- София, 1981

2. Губергриц А.Я. Боли в брюшной полости и их диагностическое значение.- Киев, 1968.

3. Дарбинян В.Ж., Егишян Р.Е. Абдоминальная боль. Неврологические и гастроэнтерологические дифференциально-диагностические аспекты.- М, 1987.

4. Калюжный Л.В. Системные механизмы боли.//Основы физиологии функциональных систем.- М, 1983.- с.226-242.

5. Лиманский Ю.П. Физиология боли.- Киев, 1986.

6. Скумин В.А. Психогенно обусловленные нарушения психики у детей с хроническими болезнями пищеварительной системы//Вопросы охраны материнства и детства.- 1989.- №8.- с.17-21.

7. Тебенчук Г.М., Унич Н.К., Бильская Л.Г. и др. Синдром болей в животе и его значение в педиатрической практике//Педиатрия.-1988.-№7.-с.72-77.

8. Хертл М. Дифференциальная диагностика в педиатрии. том 1(пер.с нем.)- М.,1990.- с. 60-78.

9. Хронические заболевания органов пищеварения и расстройства питания у детей. Учебное пособие под ред. Александровой Н.И.- Ленинград, 1989.- с.5-57.

10. Фунциональные заболевания пищеварительной системы у детей. Учебное пособие под ред. Белоусова Ю.В.- Харьков,1981.

11. Дотвав Д.Г. Анализ симптомов болезней верхнего отдела пищеварительного тракта// Гастроэнтерология. том 1 (пер с англ.).- М.,1988.- с.56- 110.

12. Apley J. Family patterning and childhood disorders// Lancet.- 1967.

13. Lask B. Chidhood Illness: The Psychosomatic Approach- Chichester, 1989.

14. Lipowski Z. Review of consultation psychiatry and psychosomatic medicine// Psychosomatic medicine.- 1967.- №29.- р.201- 224.

Введение

Боли в животе являются одной из самых частых причин госпитализации детей в стационар скорой помощи. Предварительный диагноз при поступлении таких детей в клинику чаще всего звучит как "подозрение на острый аппендицит", поскольку именно эту, наиболее частую хирургическую патологию необходимо подтвердить или исключить в течение нескольких часов динамического наблюдения. Учитывая сложность клинической диагностики острого аппендицита у детей, были предложены многочисленные лабораторные, инструментальные и специальные методы исследования, которые, однако, лишь до определенной степени справляются со своей задачей. Наиболее точным методом признана лапароскопия (инвазивное исследование, требующее проведения наркоза). Возможности ультразвуковой диагностики собственно острого аппендицита у детей ограничены необходимостью организации круглосуточной ультразвуковой службы, определенной подготовкой пациентов к исследованию и, наконец, собственно физическими принципами ультразвукового сканирования . Отечественные и зарубежные исследования последних лет, а также значительный собственный опыт работы с подобным контингентом пациентов показывает, что чувствительность ультразвукового исследования в диагностике острого аппендицита составляет около 80 % (оператор - зависимая величина), при этом специфичность достигает 98 %.

Огромную роль ультразвуковое исследование (УЗИ) имеет при необходимости дифференцировки абдоминального болевого синдрома у детей после клинического исключения острого аппендицита. Раньше (до широкого внедрения УЗИ) такие дети выписывались домой с диагнозом "кишечная колика" или - "острый мезаденит". В некоторых случаях дети направлялись в специализированные отделения: при выявлении изменений в анализах мочи - в нефрологическое с диагнозом "инфекция мочевыводящих путей", при обнаружении патологических изменений у девочек - в гинекологическое отделение. Отдельную группу составляли дети с инфекционными заболеваниями (ОРВИ, кишечная инфекция и др.).

Целью данного исследования является демонстрация возможностей ультразвуковой диагностики в дифференциальной диагностике абдоминального болевого синдрома у детей в условиях крупной многопрофильной скоропомощной детской клиники.

Результаты исследования

За период с января по июнь 2002 года в отделении УЗД клиники обследованы 3716 детей, госпитализированных с диагнозом "подозрение на острый аппендицит". В 85 % случаев (3159 случаев) УЗИ выполнялось после того, как клинически диагноз был отвергнут. Дети, которым до оперативного вмешательства УЗИ не проводилось, из анализа исключены. Частота выявленных изменений представлена в табл.1.

Таблица 1 . Выявленные при УЗИ заболевания.

Диагноз	Число пациентов
	n	%
Изменения поджелудочной железы	514	13,83
Мезаденит	438	11,78
Острый аппендицит	287	7,72
Деформация желчного пузыря	143	3,84
Цистит, цистоуретрит	97	2,61
Гинекологическая патология	79	2,12
Аномалии развития почек	74	1,99
Пиелонефрит	49	1,31
Хронический пиелонефрит и нефролитиаз	41	1,10
Кишечная инвагинация	12	0,30
Калькулез, полипоз желчного пузыря, отключенный желчный пузырь	8	0,21
Опухоли (почек, забрюшинные)	8	0,21
Гепатит, острый холецистит	6	0,16
Портальная гипертензия	1	0,02
Инородное тело 12-перстной кишки	1	0,02
Эхотратагенной патологии не выявлено	1958	52,69
Всего осмотрено детей	3716	100,00

Деформации у детей являлись частой эхографической находкой и отнюдь не всегда сопровождались субъективными жалобами. Для достоверной оценки формы пузыря исследование проводилось строго натощак. При выявлении деформации выполнялось полипозиционное сканирование, исследования в орто- и клиностазе, что позволяло дифференцировать лабильный характер перегиба, который практически не имел клинического значения. В заключении ультразвукового исследования фиксировались только стойкие деформации желчного пузыря (рис. 1 а). Также отмечались изменения его стенок в виде невыраженного утолщения и повышения эхогенности.

Эхопризнаки мелкодисперсной взвеси в просвете желчного пузыря у детей исследованной группы встречались редко. Во избежание диагностических ошибок, связанных с возникновением разного рода артефактов при исследовании желчного пузыря, применялось полипозиционное сканирование, иногда - с легкой компрессией на зону интереса для смещения прилежащих петель кишечника с газом, которые в большинстве случаев и являлись причиной ложноположительных результатов.

Эхографическая картина острого холецистита у детей исследуемой группы встречалась редко, и принципиально не отличалась от таковой у взрослых пациентов. На фоне выраженного утолщения стенок пузыря (до 3-4 мм, редко - 5-7 мм) определялась дисперсная взвесь в его просвете и зона перифокального понижения эхогенности, соответствующая отечным изменениям околопузырных тканей. Также редкими эхографическими находками являлись конкременты (единичные или множественные) и полипы желчного пузыря (рис. 1 б, 6, г).

Рис. 1. Заболевания желчного пузыря.

а) S-образная деформация шеечного отдела пузыря.

б) Ребенок, 5 лет, острый холецистит. Определяется значительное, неравномерное утолщение стенки желчного пузыря, дисперсный компонент в просвете, перифокальная зона понижения эхогенности, соответствующая отечным изменением околопузырных тканей.

в) Ребенок, 13 лет. Конкремент желчного пузыря (эхоплотное включение в просвете с четкой акустической тенью.

г) Ребенок, 11 лет, полип желчного пузыря (образование средней эхогенности, фиксированное к стенке пузыря, несмещаемое, без акустической тени, при дуплексном допплеровском сканировании определяются эхопризнаки кровотока в полипе.

Изменения паренхимы поджелудочной железы у детей встречались достаточно часто, и использование термина "реактивный панкреатит", часто применяющегося поликлиническими педиатрами, представляется не совсем корректным. Отсутствие клинико-лабораторных проявлений панкреатита (и, естественно, отсутствие морфологической верификации патологического процесса) заставило использовать в протоколе УЗИ понятие "диффузные изменения реактивного характера". Аналогичные эхографические изменения (неравномерное повышение эхогенности в виде мелкоточечных эхогенных фокусов) наблюдалось у детей на фоне кишечной инфекции, ОРВИ, при экссудативном диатезе, бронхиальной астме и пр. Возможно, морфологическим субстратом этих изменений являются изменения стенок мелких сосудов. На сегодня приходится признать, что данный вопрос нуждается в дополнительном изучении. Собственно острый панкреатит у детей является чрезвычайной редкостью, характеризуется диффузным или очаговым понижением эхогенности ткани железы, и проблема ультразвуковой диагностики этого состояния требует специального обсуждения.

Острый аппендицит имел достаточно четкую эхографическую картину, однако атипичное расположение отростка (в частности, ретроцекальное) значительно ограничивало возможности эхографической диагностики, а условие наполнения мочевого пузыря являлось строго обязательным. Кроме того, приходилось учитывать, что:

1. в скане визуализируется только фрагмент червеобразного отростка, и судить о состоянии всех отделов отростка не всегда возможно,
2. метеоризм значительно препятствует проведению исследования,
3. для проведения эхографической оценки брюшной полости необходимо, чтобы мочевой пузырь пациента был наполнен, что не всегда выполнимо (особенно у детей раннего возраста),
4. деструктивно измененный фрагмент аппендикса, когда дифференцировка его слоев утрачена, бывает сложно эхографически дифференцировать от трансформированного лимфоузла (особенно - у тучных детей).

Червеобразный отросток с воспалительными изменениями визуализировался в виде структуры овальной формы с четко дифференцированными слоями (рис. 2). Диаметр его - от 8 мм и выше. В стенке отростка в некоторых случаях был зафиксирован низко резистивный артериальный кровоток (в неизмененном червеобразном отростке - резистивный индекс артериального кровотока обычно выше 0,7). В просвете отростка в единичных случаях визуализировались копролиты. Часто у детей определялось небольшое количество нефиксированного жидкостного компонента в проекции малого таза (ретропузырно - у мальчиков, ретроматочно - у девочек).

Рис. 2. Острый аппендицит.

а, б) неизмененного фрагмента червеобразного отростка в В-режиме и в режиме цветового допплера. Поперечное сечение червеобразного отростка (его фрагмент обозначен белой треугольной стрелкой) представляет собой округлой формы структуру 5 мм в диаметре с эхогенной центральной частью (слизистая), гипоэхогенным мышечным слоем и эхогенной периферической частью (серозная оболочка).

Цифровые обозначения: 1 - подкожно-жировая клетчатка, 2 - прямая мышца живота, 3 - подвздошная артерия, 4 - подвздошная вена, 5 - подвздошно-поясничная мышца, 6 - фрагменты кишечных петель, 7 - тело позвонка.

в, г) Фрагмент червеобразного отростка с воспалительными измененями (белая треугольная стрелка), диаметр - 9 мм, контур сохранен, при допплеровском исследовании определяется усиление сосудистого рисунка в стенке отростка, окружен гиперэхогенной тканью (фрагмент сальника).

д, е) Червеобразный отросток с воспалительной деструкцией (интраоперационно - гангренозный аппендицит). Контуры фрагмента отростка неровные, нечеткие, неравномерно гиперемированы, окружен гетерогенной тканью (фрагмент сальника, на операции - резецирован).

ж, з) Копролит в просвете червеобразного отростка.

Прогрессирующие воспалительные изменения, сопровождающиеся деструкцией стенок отростка, приводили к изменениям ультразвуковой картины - контуры отростка становились нечеткими, иногда - утрачивались, вокруг отростка иногда определялись эхогенные участки - фрагменты сальника. Аппендикулярные абсцессы определялись в виде отграниченных негомогенных структур, иногда удавалось дифференцировать фрагменты основания отростка (рис. 3).

Рис. 3. Осложненные формы острого аппендицита.

а, б) Гангренозно-перфоративный аппендицит. Контуры отростка нечеткие, плохо прослеживаются, стенки - без усиления сосудистого рисунка, последний усилен в окружающих тканях;

в, г, д) Аппендикулярный инфильтрат при тазовом расположении отростка у ребенка 3 лет. Давность заболевания - не менее 5 суток. Стенки отростка гиперемированы, контуры его прослеживаются достоверно.

е, ж) Аппендикулярный абсцесс, длительность заболевания - не менее 2 недель. Ретропузырно, несколько правее средней линии определяется гетерогенное фиксированное образование до 6 см в диаметре, стенки мочевого пузыря значительно утолщены, в просвете - дисперсная взвесь. Собственно червеобразный отросток не определяется.

з) Аппендикулярный абсцесс у ребенка 14 лет, длительность заболевания - около 7 суток. Справа от мочевого пузыря (стенки последнего значительно изменены: отечные, утолщенные) определяется фиксированное образование с нечеткими контурами, гипо-, анэхогенным содержимым.

и) Аппендикулярный абсцесс в правой половине живота (белая треугольная стрелка). Открытой стрелкой показан нижний полюс правой почки.

Мезаденит (воспалительная трансформация мезентериальных лимфоузлов) часто встречался у детей, поступивших в клинику с подозрением на острый аппендицит. После исключения острой хирургической патологии диагноз у таких детей нередко формулируется, как "ОРВИ с абдоминальным синдромом".

При УЗИ органов брюшной полости в правой подвздошной области и/или несколько выше (паракавально) определялись лимфоузлы с воспалительными изменениями, которые выглядели как единичные или множественные (часто - конгломерат) неправильно-округлой формы образования с ровными, четкими контурами, пониженной эхогенности (рис. 4 а-г). Максимальные размеры лимфоузлов у детей при банальном мезадените достигали 25-28 мм. Обычно в конгломерате имелось 2-3 крупных лимфоузла, к которым прилежали многочисленные более мелкие.

Острое воспаление лимфоузла проявлялось изменением его формы (он становился более округлым) и диффузным понижением эхогенности, при допплеровском исследовании определялась гиперемия лимфоузлов в виде усиления сосудистого рисунка со снижением резистивного индекса артериального кровотока до 0,6 и ниже. По мере стихания остроты воспалительного процесса эхогенность лимфоузлов повышалась, форма становилась уплощенной, лимфоузлы постепенно (недели, иногда - месяцы) уменьшались в размерах и исчезали. Эхографические изменения, расцениваемые как проявления острой воспалительной трансформации лимфоузлов (округлой формы, гипоэхогенные, чаще - более 10-14 мм в диаметре в зависимости от возраста ребенка), клинически проявлялись абдоминальным болевым синдромом, по мере стихания воспалительных изменений (плоские лимфоузлы средней эхогенности) субъективных жалоб дети не предъявляли. В одном случае абдоминальный болевой синдром у ребенка был вызван инородным телом двенадцатиперстной кишки с развитием эрозивного гастродуоденита, мезаденита. Обнаружение инородных тел линейной формы при УЗИ представляет собой большую сложность и возможно только при тщательном полипозиционном сканировании (рис. 4 д-з).

Рис. 4. Изменения лимфоузлов и инородное тело 12-перстной кишки.

а, б) Исследование в В-режиме и допплеровское сканирование в энергетическом режиме при мезадените. Ребенок, 6 лет. Определяется конгломерат гиперемированных лимфоузлов пониженной эхогенности.

в, г) Увеличенные лимфоузлы малого таза при лимфосаркоме у ребенка 5 лет, белой треугольной стрелкой показан неизмененный фрагмент червеобразного отростка.

д, е) Исследование в В-режиме и дуплексное допплеровское сканирование соответственно в околопупочной области справа, продольный доступ. В просвете кишки определяется трубчатой формы структура длиной до 5 см, толщиной около 3,5 мм. Кровоток в стенке кишки усилен.

ж) Исследование в В-режиме в околопупочной области справа, поперечный доступ. В просвете кишки определяется кольцевидной формы включение до 3,5 мм в диаметре (белая стрелка), трудно дифференцируемое от фрагментов измененной слизистой кишки.

В нашем наблюдении эхографически был визуализирован фрагмент инородного тела трубчатой формы (палочка от конфеты типа "чупа-чупс") длиной 5 см, диаметром 3,5 мм в просвете кишечной петли в правой половине живота, и эхопризнаки выраженного мезаденита. На обзорной рентгенограмме брюшной полости патологических включений обнаружено не было, в ходе повторных исследований (3 раза на протяжении 1 суток) положение инородного тела не изменилось, последнее было извлечено эндоскопически.

Кишечная инвагинация встречалась преимущественно у детей раннего возраста (от 5 до 30 месяцев жизни), хотя, как казуистика, наблюдалась и у младенцев 2 месяцев, и у подростков. Собственный опыт показывает, что об этой патологии необходимо помнить во всех случаях ультразвукового исследования детей ясельного возраста с болями в животе и направленно искать указанную патологию. В подавляющем большинстве случаев, инвагинат определялся в правой половине живота, подпеченочно или на уровне пупка. При поперечном сканировании инвагинат имеет округлую форму (до 25-35 мм в диаметре), слоистую структуру, обусловленную дифференцируемыми слоями кишечной стенки (так называемый симптом "мишени). При продольном сканировании визуализировалась овальной формы слоистая структура размерами около 30 х 50 мм (так называемый симптом "слоеного пирога"). Причины возникновения инвагинации различны, и генез патологии до сих пор окончательно не определен. В некоторых случаях инвагинация была спровоцирована воспалительной трансформацией брыжеечных лимфоузлов, которые вовлекались в структуру инвагината и могли быть дифференцированы эхографически как округлой формы гипоэхогенные структуры в его центральной части (рис. 5). Допплеровское исследование позволяло определить, сохранен ли сосудистый рисунок во фрагментах кишки, вовлеченной в инвагинат, что являлось прогностически благоприятным признаком (такие инвагинаты обычно легко расправлялись при пневмоирригографии). Отсутствие сосудистого рисунка в инвагинате свидетельствовало о выраженных ишемических нарушениях в вовлеченных фрагментов кишки. Эхографическая оценка других отделов кишечника позволяла предположить наличие кишечной непроходимости.

Рис. 5. Кишечная инвагинация.

а) Ребенок 2 лет, пневмоирригография. Головка инвагината показана белой стрелкой.

б, в) Тот же ребенок, исследование в В-режиме. Полипозиционное сканирование в правом подреберье. Определяется слоистая аперистальтическая структура, неправильной цилиндрической формы. Поперечное сканирование (б) выявляет эхографический симптом "мишени", продольное (в) - симптом "слоеного пирога".

г Другой ребенок. Эхографический симптом "мишени", в центре которой визуализируется овальной формы образование средней эхогенности (белая стрелка) - лимфоузел с воспалительной трансформацией.

д Другой ребенок, дуплексное допплеровское сканирование в цветовом режиме. Определяются множественные сосуды во фрагментах кишечника, образующих инвагинат.

е Допплеровское сканирование в энергетическом режиме (другой ребенок). Определяется фрагмент крупного сосуда, внутри инвагината кровоток не визуализируется.

ж Кишечная непроходимость у ребенка 18 месяцев на фоне тонко-толстокишечной инвагинации (болен 22 часа). Головка инвагината показана белой треугольной стрелкой, приводящая петля кишки (парная белая стрелка) дилатирована до 27 мм.

Гинекологические заболевания у детей встречались достаточно часто, в большинстве случаев - в подростковом возрасте. Объемные процессы кистозного или солидного характера в проекции яичников требовали консультации детского гинеколога и лечения в специализированном стационаре (рис. 6). Редкой патологией, требующей экстренного вмешательства (преимущественно - лапароскопического) являлся перекрут придатков, встречающийся даже у девочек раннего возраста (6 наблюдений). Эхографически в проекции придатка определялась неправильно-округлой формы малосмещаемая структура (около 4-6 см в диаметре в зависимости от возраста ребенка) равномерно повышенной эхогенности с мелкими анэхогенными включениями округлой формы (фолликулы на фоне инфильтрированной, отечной паренхимы с участками кровоизлияния). Сосудистый рисунок прослеживался только по периферии яичника, в его паренхиме сосуды не определялись. Экстренное вмешательство позволяло сохранить орган, а эхографическое наблюдение в послеоперационном периоде - контролировать результаты лечения. Относительно редкой патологией подросткового возраста являлись гематометра и гематокольпос. Эхографическая диагностика этой патологии достаточно проста, ультразвуковая картина была весьма характерна.

Рис. 6. Гинекологические заболевания.

а) Ребенок, 12 лет, сканирование в надлобковой области, косопоперечный доступ. В проекции левых придатков определяется округлой формы включение до 48 мм в диаметре, тонкостенное, с жидкостным содержимым, без признаков кровотока внутри.

б) Ребенок, 13 лет. В проекции правых придатков определяется округлой формы включение до 56 мм в диаметре, средней эхогенности, без признаков кровотока внутри.

в, г) Гематометра, ребенок, 13 лет. Исследование в В-режиме, поперечное и соответственно. В проекции малого таза за мочевым пузырем (последний резко деформирован) определяется очень больших размеров (не менее 24 х 14 х 12 см) неправильной формы тонкостенное образование, заполненное дисперсной взвесью (содержимое перемещается при изменении положения тела ребенка).

д, е) Ребенок 2 лет. Исследование в В-режиме в надлобковой области, косопоперечный доступ. В проекции левых придатков определяется неправильно-округлой формы включение, размерами до 56 х42 мм, средней эхогенности, с единичными мелкими неправильной формы жидкостными включениями внутри (перекрут яичника). Сосудистый рисунок в проекции трансформированного яичника не прослеживается.

ж, з) Гематокольпос, ребенок, 14 лет. В проекции малого таза за мочевым пузырем определяется больших размеров (12 х 10 х 9 см) неправильной формы тонкостенное образование, заполненное дисперсной взвесью (содержимое перемещается при изменении положения тела ребенка), над которым дифференцируется тело матки.

Частой ультразвуковой находкой являлись патологические состояния органов мочевыделительной системы. Цистит как причина абдоминального синдрома примерно с одинаковой частотой определялся как у девочек, так и у мальчиков (рис. 7). В некоторых случаях при этом определялась дилатация дистальных отделов мочеточников с явлениями уретерита. Острый пиелонефрит выявлялся чаще у девочек. Определялось утолщение и двуконтурность лоханки (отек) на фоне нарушения кортико-медуллярной дифференцировки за счет отечно-инфильтративных изменений паренхимы почки. Интраренальный сосудистый рисунок при этом был сохранен, зоны ишемии в паренхиме почки не выявлялись. В более тяжелых случаях определялось очаговое повышение эхогенности с утратой характерного эхографического рисунка паренхимы, локальное обеднение паренхиматозного кровотока при допплеровском исследовании. Выявление таких изменений требовало немедленной консультации уролога и коррекции проводимого лечения. Выявляемые урологические заболевания были многочисленны, и в рамках данного исследования нет смысла пытаться подробно представить все разнообразие патологии. Ограничимся перечислением выявленных заболеваний: гидронефроз - 11, пиелоэк-тазия - 22, уретерогидронефроз - 2, подозрение на - 5, удвоение почек - 18, аплазия почки - 4, подковообразная деформация почек - 2, кистозные дисплазии почек - 7, дистопия почки - 3. Примерно 2/3 пациентов выписывались домой с рекомендацией наблюдения у специалиста по месту жительства (удвоения почек, аномалии положения, количества и взаиморасположения почек, пиелоэктазии, единичные кисты малых размеров и пр.). Остальные дети нуждались в переводе в специализированное отделение, обследовании и определении тактики дальнейшего ведения.

Рис. 7. Воспалительные заболевания почек и мочевого пузыря.

а, б) Определяются выраженные диффузные изменения паренхимы почки (кортико-медуллярная дифференцировка не прослеживается) на фоне незначительной пиелоэктазии, выраженных эхопризнаков отека слизистой лоханки (белая стрелка). Интраренальный сосудистый рисунок сохранен.

в, г) Инфильтративная форма острого пиелонефрита у ребенка 2 лет. В проекции нижнего фрагмента почки определяется нечетко отграниченная зона гетерогенного повышения эхогенности до 5 см в диаметре, контур почки неровный, кортико-медуллярная дифференцировка достоверно не прослеживается, в зоне повышения эхогенности интраренальный сосудистый рисунок значительно обеднен.

д) Косвенные эхопризнаки цистита: стенка мочевого пузыря неравномерно утолщена, в просвете - мелкодисперсная взвесь.

е) Косвенные эхопризнаки цистоуретерита: стенка мочевого пузыря неравномерно утолщена, в его просвете - мелкодисперсная взвесь, определяется отек слизистой дистальных отделов мочеточников (белые треугольные стрелки).

ж, з) Острая обструкция мочевыводящих путей. Определяется дилатация собирательной системы почки, конкремент в устье мочеточника (белая треугольная стрелка).

Опухоли среди анализируемой группы детей встречались редко, но, тем не менее, помнить об этой патологии было необходимо. В наших наблюдениях в 1 случае имела место злокачественная опухоль, исходящая из гребня правой подвздошной кости, в 3 случаях - злокачественные опухоли почек, в 1 случае - лимфосаркома брюшной полости, в 3 случаях - лимфангиомы, исходившие из корня брыжейки (рис. 8). Проведение комплексного ультразвукового исследования с использованием допплеровских технологий позволило точно определить локализацию опухоли и особенности интраопухолевой гемодинамики.

Рис. 8. Опухоли.

а) Ребенок, 5 лет. Экскреторная урография. На 6-минутном снимке функции правой почки нет.

в, г) Тот же ребенок, исследование в В-режиме и допплеровское сканирование в энергетическом режиме соответственно. Определяется больших размеров (до 8 см в диаметре) опухоль нижнего фрагмента правой почки, интраренальный сосудистый рисунок в верхнем фрагменте почки прослеживается, в проекции опухоли - достоверно не определяется.

д) Ребенок, 6 лет. Дуплексное допплеровское сканирование в режиме цветового допплера. Определяется очень больших размеров (до 13 см в диаметре) объемное образование, исходящее из нижнего фрагмента правой почки. В проекции опухоли прослеживается единичный крупный сосуд.

е) Допплерография интраопухолевого сосуда. Прослеживается артериальный тип кровотока с очень низким периферическим сопротивлением (RI = 0,31).

ж) Лимфангиома брюшной полости у ребенка 2 лет (многокамерное образование общими размерами около 9x5 см).

з) Лимфосаркома у ребенка 13 лет (нечетко отграниченное образование до 13 см в диаметре с гетерогенным содержимым).

Редкой эхографической находкой у ребенка с абдоминальным синдромом явилась кавернозная трансформация . Типичная эхографическая картина позволила точно дифференцировать заболевание.

Обсуждение

Острый аппендицит является наиболее распространенным хирургическим заболеванием у детей, при этом общий уровень заболеваемости достигает 3,2 на 1000 детей в год . Соответственно, при наличии у ребенка жалоб на боли в животе именно это заболевание необходимо подтвердить или опровергнуть в кратчайшие сроки. Тщательное клиническое обследование не всегда позволяет точно установить диагноз, что определяет постоянный интерес к оценке диагностической эффективности различных вспомогательных методов исследования. Лабораторные методы (изменения в анализе крови) являются неспецифическими и не могут существенно помочь в диагностике . Принципиальный вклад в диагностику острого аппендицита у детей внесла лапароскопия, позволяющая не только оценить состояние собственно червеобразного отростка, но и дифференцировать заболевания других органов брюшной полости и малого таза. Только в 1,2 % случаев лапароскопия не дает точной оценки состояния червеобразного отростка. Главным недостатком метода является его инвазивность .

В 80-х годах большое внимание стало уделяться неинвазивным методам диагностики, основным из которых стала электромиография передней брюшной стенки, которая позволяет количественно оценить напряжение мышц. Однако и этот метод не является абсолютно точным, даже при максимальном опыте и навыках работы с пациентами указанной группы диагностические ошибки отмечаются не менее чем в 6 % случаев. Гипердиагностика (4 % ошибок) приходится на детей с воспалительными процессами в брюшной полости неаппендикулярного происхождения (в первую очередь - мезаденит) . Гиподиагностика обусловлена атипичным расположением отростка. Аналогичные проблемы возникли и при использовании тепловидения, то есть регистрации инфракрасного излучения со стороны передней брюшной стенки. Как и в случае электромиографии, неаппендикулярный воспалительный процесс сложно или невозможно дифференцировать от острого аппендицита .

Принципиально новые возможности в диагностику и дифференциальную диагностику болевого абдоминального синдрома внес ультразвук. Появление высокочастотных датчиков сделало возможным эхографическую оценку мелких объектов, в том числе червеобразного отростка. Исследования в этой области начались еще с конца 70-х годов, но широкое распространение получили с середины 80-х. Исследования, выполненные на огромном клиническом материале, подтвердили возможность эхографической диагностики острого аппендицита, но выявили и ограничения метода, связанные с особенностями расположения отростка и физическими принципами ультразвукового сканирования. По данным наиболее тщательных исследований, точность ультразвуковой диагностики острого аппендицита при самых благоприятных условиях (высокоразрешающая техника, значительный личный опыт врача) у взрослых пациентов не превышает 70-85 %, а при рутинном исследовании - снижается до 50-60 % . Проведенное в нескольких исследованиях параллельное использование ультразвуковой диагностики и компьютерной томографии (КТ) среди пациентов детского возраста с подозрением на острый аппендицит выявило некоторое преимущество КТ. Так, для УЗИ чувствительность составила - 74-92 %, специфичность - 94-98 %, а для КТ - чувствительность - 84 % и специфичность - 99 %. В группе взрослых пациентов преимущество КТ было более очевидным: точность УЗИ составила 68 %, точность КТ - 94 % . Внедрение доплеровских технологий с возможностью оценки кровотока в визуализированном фрагменте червеобразного отростка повышает точность диагностики (чувствительность - 90 %, специфичность - 94 %) . В любом случае УЗИ оказывает большую помощь клиницистам: так, первичный осмотр хирурга в диагностике острого аппендицита имел чувствительность 50 % и специфичность 88 %, а УЗИ - 85 % и 96 %, соответственно .

За 2,5 года работы отделения УЗД из 3716 детей с подозрением на острый аппендицит, клинически диагноз был отвергнут у 3159 ребенка, и только у 557 детей клиника острого аппендицита была выражена или сомнительна. В 287 случаях эхографические изменения были расценены как проявления острого аппендицита. Всего в исследуемой группе пациентов было оперировано 337 детей, интраоперационно диагноз острого аппендицита (различных клинических форм и стадий) был установлен в 298 случаях. Распределение ультразвуковых находок "острого аппендицита" было следующим:

• истинно-положительные результаты - 275 случаев,
• ложноположительные - 12 случаев,
• истинно-отрицательные - 247 случаев,
• ложноотрицательные - 23 случая.

Соответственно, показатели диагностической эффективности УЗИ в нашей клинике за последние 2,5 года были следующими:

• чувствительность - 92,3 %,
• специфичность - 95,4 %,
• прогностичность положительного результата - 95,8 %,
• прогностичность отрицательного результата - 91,5 %,
• точность - 93,7 %.

Ложноположительными результатами считались не только те, когда интраоперационно обнаруживался неизмененный червеобразный отросток (4 наблюдения), но и случаи, когда эхографические признаки воспалительной трансформации червеобразного отростка не сопровождались клиническими проявлениями, и дети не были оперированы. При динамическом ультразвуковом контроле в 2 случаях эхографическая картина не изменялась, в 6 случаях - червеобразный отросток через 2-5 суток не выявлялся.

Высокие показатели диагностической эффективности ультразвуковой диагностики острого аппендицита в собственном исследовании можно объяснить несколькими факторами:

1. адекватной подготовкой пациентов. При этом необходимо подчеркнуть значение адекватного взаимодействия диагностической службы (отделение УЗД) и хирургических отделений, обеспечивающих подготовку пациентов,
2. значительным опытом работы с данным контингентом пациентов, знание врачами УЗД технических приемов сканирования и клинических особенностей острого аппендицита у детей,
3. использованием высокоразрешающей ультразвуковой техники, мультичастотных датчиков, в том числе - линейного 5-8 МГц.

Нельзя обойти вниманием огромное значение ультразвукового исследования для выявления "неаппендикулярной" патологии. При этом в отличие от лапароскопии (самого точного на сегодняшний день метода диагностики острого аппендицита), эхографической оценке доступны не только органы брюшной полости и малого таза, но и плевральные полости, и органы забрюшинного пространства. В отечественной и зарубежной литературе имеется масса публикаций, посвященных ультразвуковой диагностике самых различных заболеваний при обследовании пациентов, поступивших в стационар с подозрением на острый аппендицит . В основном это - заболевания гепатобилиарной системы и болезни гастроэнтерологического профиля. В собственных исследованиях у детей, поступивших в стационар с подозрением на острый аппендицит, эхографически были найдены: воспалительные заболевания и аномалии развития почек и мочевыводящих путей, заболевания гепатопанкреатобилиарной системы, гинекологические заболевания, опухоли брюшной полости и почек и пр. Представленные в данной публикации результаты охватывают только 2,5 последних года и только в одной клинике Москвы, но разнообразие и количество заболеваний дает четкое представление о ценности УЗИ у детей с абдоминальным болевым синдромом.

Таким образом, ультразвуковое обследование детей, поступивших в стационар с подозрением на острый аппендицит, позволяет не только подтвердить наличие предполагаемого диагноза, но и установить причину болевого синдрома после клинического исключения острой хирургической патологии. Опыт работы отделения ультразвуковой диагностики многопрофильного скоропомощного детского стационара позволяет утверждать, что УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза показано всем пациентам, поступившим в стационар с подозрением на острый аппендицит, даже в случае отсутствия клинических проявлений острой абдоминальной патологии. Соответственно на основании эхографической находки решается вопрос о дальнейшем дообследовании ребенка или переводе в специализированное отделение, что способствует более полному и раннему выявлению и коррекции различных заболеваний у детей.

Литература

1. Детская ультразвуковая диагностика/ Под. Ред. М.И. Пыкова, К.В. Ватолина. М.: Видар-М, 2001. С. 470-492.
2. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей / М.: Медицина, 1988. С. 222-252.
3. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Дронов А.Ф. Острый аппендицит в детском возрасте / М.: Медицина, 1980. 192 с.
4. Allemann F, Cassina P, Rothlin M, Largiader F. Ultrasound scans done by surgeons for patients with acute abdominal pain: a prospective study // Eur J Surg. 1999. V. 165. N 10. P. 966-970.
5. Carrico CW, Fenton LZ, Taylor GA, DiFiore fW, Soprano JV. Impact of sonography on the diagnosis and treatment of acute lower abdominal pain in children and young adults // AJR Am J Roentgenol 1999. V. 172. N 2. P. 513-516.
6. Chen SC, Chen KM, Wang SM, Chang Kf. Abdominal sonography screening of clinically diagnosed or suspected appendicitis before surgery // World J Surg. 1998. V. 22. N 5. P. 449-452.
7. Cho CS, Buckingham JM, Pierce M, Hardman DT. Computed tomography in the diagnosis of equivocal appendicitis// Aust N Z J Surg. 1999. V. 69. N 9. P. 664-667.
8. Gutierrez CJ, Mariano MC, Faddis DM, Sullivan RR, WongRS, LourieDJ, Stain SC. Doppler ultrasound accurately screens patients with appendicitis //Am Surg. 1999. V. 65. N 11. P. 1015-1017.
9. Hahn HB, Hoepner FU, Kalle T, Macdonald EB, Prantl F, Spitzer IM, Faerber DR. Sonography of acute appendicitis in children: 7 years experience // Pediatr Radiol. 1998. V. 28. N 3. P. 147-151.
10. Karakas SP, Guelfguat M, Leonidas JC, Springer S, Singh SP. Acute appendicitis in children: comparison of clinical diagnosis with ultrasound and CT imaging // Pediatr Radiol. 2000. V. 27. N 30(2). P. 94-98.
11. Krikava K, Rod Z, Houstek S. Appendicitis and ultrasound diagnosis in children// Rozhl Chir. 1999. V. 78. N 6. P. 266-269.
12. Lessin MS, Chan M, Catallozzi M, Gilchrist MF, Richards C, Manera L, Wallach MT, Luks FI. Selective use of ultrasonography for acute appendicitis in children// Am J Surg. 1999. V. 177. N 3. P. 193-196.
13. Makanfuola D. The value of ultrasonography in the x-ray negative non-traumatic acute abdomen // West Afr J Med. 1998. V. 17. N 2. P. 75-80.
14. Mendelson KL. Emergency abdominal ultrasound in children: current concepts // Med Health R I. 1999. V. 82. N 6. P. 198-201.
15. Sanchez Lopez-Tello C, Gasso Campos C, Garcia Espona JL. The usefulness of ultrasonography in the diagnosis of acute appendicitis in children//Cir Pediatr. 1998. V. 11. N 2. P. 67-70.
16. SchulteB, Beyer D, Kaiser С, HorschS, Wiater A. Ultrasonography in suspected acute appendicitis in childhood-report of 1285 cases// Eur J Ultrasound. 1998. V. 8. N 3. P. 177-182.
17. Valladares Mendias ]C, Alaminos Mingorance M, Castejon Casado J, Fernandez Valades R, Zielke A, Hasse C, Sitter H, Rothmund M. Influence of ultrasound on clinical decision making in acute appendicitis: a prospective study // Eur J Surg. 1998. V. 164. N 3. P. 201-209.
18. Yip WC, Ho TF, Yip YY, Chan KY. Value of abdominal sonography in the assessment of children with abdominal pain // J Clin Ultrasound. 1998. V. 26. N 8. P. 397-400.

В 1999 году Комитетом и Международной рабочей группой по изучению функциональных расстройств у детей (Римская группа II) предложена классификация функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта у детей. Данная классификация, построена по клиническому принципу в зависимости от преобладающих симптомов:

• расстройства, проявляющиеся рвотой: регургитация, руминация и циклическая рвота
• расстройства, проявляющиеся абдоминальными болями: функциональная диспепсия, синдром раздраженной кишки, функциональные абдоминальные боли, абдоминальная мигрень и аэрофагия
• расстройства дефекации: детская дисхезия (болезненная дефекация), функциональный запор, функциональная задержка стула, функциональный энкопрез

Рецидивирующая абдоминальная боль (РАБ) , одна из наиболее частых проблем, с которыми сталкивается педиатр на амбулаторном приеме. Распространенность РАБ у детей составляет по разным данным около 10%. Соотношение мальчиков и девочек 4:3. Наиболее часто жалуются на боли в животе дети 8-10 лет и девочки пубертатного возраста. Во многих случаях РАБ носит семейный характер.

Под рецидивирующей абдоминальной болью понимают как минимум 3 эпизода болей в животе в течение 3 месяцев у детей старше 3 лет, влияющих на обычную активность ребенка (посещение школы, социальное поведение и др.(Apley, 1975)

Различают 3 основных вида РАБ:

1. органическая 5%
2. функциональная 10%
3. психогенная 80-90%

Особенностью детского возраста, по сравнению с взрослым населением, является то, что только в 5-10% случаев боль в животе имеет морфологическую основу. Таким образом, в основе РАБ во многих случаях лежит функциональная патология желудочно-кишечного тракта, которую необходимо дифференцировать от органических поражений.

С другой стороны РАБ во многих случаях служит поводом для необоснованного назначения бессистемного обследования и нерациональной терапии. Предлагается следующий порядок обследования (Lake A., 1999)

Ориентировочный план обследования ребёнка с рецидивирующей болью в животе

Анамнез:

• локализация, интенсивность, характер и длительность боли, время суток, когда появляется боль;
• соматический статус: потеря веса, задержка роста и полового развития, наличие лихорадки, сыпи;
• характер дефекации, консистенция кала, полнота акта дефекации;
• лечение и диетические воздействия, которые применялись ранее;
• семейный анамнез, путешествия;
• влияние боли в животе на школьные занятия, взаимоотношения в семье.

Клиническое обследование:

• рост, вес, темпы роста, степень полового созревания, артериальное давление;
• полное физикальное обследование
• объективные симптомы со стороны брюшной полости: локализация боли, их иррадиация, наличие пальпируемого инфильтрата;
• размер, консистенция и др. характеристики печени, селезенки, почек, наличие асцита, болей в боку;
• данные ректального и гинекологического обследования, анализ кала на скрытую кровь;
• консультация медицинского психолога и психиатра.

Лабораторное обследование:

Визуализирующие методы исследования:

• УЗИ брюшной полости и тазовых органов;
• исследование ЖКТ с контрастным веществом, компьютерная томография (по показаниям);
• эндоскопические методы исследования: ФГДС, колоноскопия, лапароскопия.

Эмпирические терапевтические вмешательства (терапия ex juavantibus ):

• изучение реакции пациента на изменения диеты: изменения количества клетчатки в пище, снижение количества лактозы, ограничение употребления соков, гипоаллергенная диета;
• пробная противоязвенная терапия: антациды, ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол и др.), блокаторы Н2 рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин и др.).

Органическая РАБ

Для органической РАБ характерна её временная связь с приёмом пищи и употреблением определенных видов продуктов и видами деятельности (например, физической нагрузкой).

Бытует мнение, что чем дальше боль локализована от пупка, тем больше шансов, что она имеет органический характер. Для органической боли характерна тенденция к иррадиации за пределы живота. Органическую абдоминальную боль часто сопровождает потеря веса, желтуха, рвота, стойкое изменение аппетита, изменение ритма и количества дефекаций. Схваткообразные боли в сочетании с метеоризмом характерны для лактазной и сахаридазной недостаточности.

Симптомы , настораживающие в отношении органического характера боли по (Stein et al, 1995) :

• локализация боли далеко от пупка;
• лихорадка;
• потеря веса;
• кровь в кале;
• изменение характера дефекаций;
• боль заставляет просыпаться ночью;
• анемия;
• дизурия;
• ускоренное СОЭ.

Наиболее частые органические причины РАБ и методы их верификации

Причина	Диагностические мероприятия
Врожденные аномалии развития почек, мальротация кишечника	Рентгеноскопическое исследование ЖКТ с барием, УЗИ, урография
Инфекции мочевых путей	Бактериологическое исследование мочи
Воспалительные заболевания тазовых органов	Исследование таза
Киста яичников, эндометриоз	Консультация гинеколога, УЗИ
Грыжа диафрагмы	Рентгенологическое исследование с барием
Гепатит	Исследование функции печени
Холецистит	Холецистография, УЗИ
Панкреатит	Амилаза в сыворотке крови
Грыжи передней брюшной стенки, паховые грыжи	Консультация детского хирурга
Пептическая язва	ФГДС, исследование на Hp (Роль Helicobacter pylori (HP) в патогенезе хронической абдоминальной боли точно не определена. Многие исследователи рекомендуют проводить лечение данной инфекции только при наличии структурных изменений со стороны ЖКТ.), тесты на кровь в кале
Дивертикул Меккеля	Сканирование с технецием
Болезнь Крона	СОЭ, рентгенологическое исследование с контрастом, эндоскопическое исследование — ФГДС, колоноскопия, ректороманоскопия
Неспецифический язвенный колит
Спаечная болезнь после операции	рентгенологическое исследование с контрастом
Панкреатические псевдокисты	УЗИ брюшной полости
Хронический аппендицит	УЗИ, рентгенологическое исследование
Отравление свинцом	Содержание свинца, количество протопорфирина эритроцитов
Геморрагический васкулит	Анамнез, анализ мочи
Серповидноклеточная болезнь	Анализ крови, генеалогический анамнез
Пищевая аллергия	Гипоаллергенная элиминационная диета
Абдоминальная эпилепсия, мигрень	ЭЭГ, консультация невропатолога
Порфирия	Уровень порфирина в моче
Семейная средиземноморская анемия, семейный ангионевротический отёк, абдоминальная мигрень	Характерный анамнез
Лактазная недостаточность	Анамнез, элиминационная диета

Функциональная абдоминальная боль (ФАБ)

Характерные черты функциональной боли:

• пароксизмальный, различающийся по интенсивности характер боли;
• отдельные эпизоды боли длятся от нескольких недель до месяцев;
• постепенное начало приступов;
• околопупочная локализация боли;
• невозможность описать характер боли;
• отсутствие четкой связи с едой, или каким либо видом деятельности;
• боль нарушает обычную активность.

Некоторые педиатры рассматривают ФАБ, как язвенно-подобный вариант функциональной диспепсии или синдрома раздраженного кишечника. В клинической картине превалируют жалобы на абдоминальную боль, локализующуюся в околопупочной области.

Ещё раз подчеркнем, что ФАБ, является диагнозом исключения. У детей первого года жизни аналогом ФАБ являются «детские колики». Клинически детские колики проявляются болями в животе спастического характера, что проявляется длительным плачем, беспокойством, сучением ножками.

Абдоминальная мигрень

Абдоминальная форма мигрени чаще всего встречается у школьников и подростков. Боль носит интенсивный характер, может быть разлитой или локализуется в области пупка, сопровождается тошнотой, рвотой, поносом, побледнением и похолоданием конечностей. Длительность болей колеблется от получаса до нескольких часов или даже нескольких суток. Характерно одновременное появление болей в животе и головной боли или их чередование.

Важно учитывать связь абдоминальной боли с головной болью мигренозного характера, характерные для мигрени признаки: молодой возраст, случаи мигрени в семье, терапевтический эффект противомигренозных препаратов, увеличение скорости линейного кровотока в брюшной аорте при допплерографии во время пароксизма.

Абдоминальная эпилепсия

Причиной РАБ могут являться абдоминальные эквиваленты эпилептических приступов. Характерными симптомами являются пароксизмы болей в животе, сопровождающиеся нарушением сознания. Важными способами позволяющими выявить абдоминальную эпилепсию является проведение ЭЭГ и пробное назначение противоэпилептических препаратов. На ЭЭГ обычно обнаруживается судорожная активность в височных областях.

Гастроэзофагагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

При болях локализующихся в верхней части живота, иррадиирующих в область шеи, в межлопаточное пространство и за грудину необходимо исключить ГЭРБ. Обычные спутники боли связанной с ГЭРБ: изжога, срыгивания, усиливающиеся при наклоне туловища и в горизонтальном положении. Часто отмечаются боли при глотании.

Подтвердить или исключить ГЭРБ позволяют суточная внутрипищеводная РН-метрия, рентгенологические и эндоскопические исследования.

Функциональный запор

Важным фактором, провоцирующим приступы РАБ, является запор. Расстройства дефекации, вполне вероятная причина рецидивирующих болей в животе. Напомним, что запор — хроническая задержка опорожнения кишечника более чем на 36 часов, сопровождающаяся затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения, отхождением малого количества кала повышенной плотности.

Причиной функциональных запоров может стать угнетение дефекационного рефлекса при изменении обстановки. Указанные растройства особенно часто возникают у детей — невропатов и при психотравмах и потому тесно связаны с психогенной РАБ.

Психогенная РАБ

Основные причины психогенной абдоминальной боли:

• стресс;
• тревожность;
• депрессия;
• конфликтные ситуации в школе или семье;
• соперничество с братом или сестрой за внимание родителей;
• симуляция с целью извлечения выгоды.

Для психогенных форм РАБ характерно снижение болевого порога восприятия боли. В некоторых случаях рецидивирующие приступы болей в животе могут быть проявлением абдоминальной эпилепсии. Типичные симптомы включают: головную боль, головокружение, бледность лица и потливость.

Хроническая усталость, анорексия, тошнота, рвота, понос или запор, свидетельствуют более об органической, чем функциональной РАБ.

Характерные психологические особенности психогенной РАБ — инфантилизм, избыточная зависимость от родителей, чувство тревоги. Психогенная боль распространена в неполных семьях, при авторитарном стиле воспитания, явлениях гиперопеки.

Следует обращать внимание на то, какие выгоды получает ребенок во время приступа болей, изучить школьную успеваемость. Следует уточнить, имеется ли боли в животе у кого-либо из членов семьи. При проведении психологического исследования желательно удалить родителя противоположного пола.

Как только диагноз подтвержден, частых осмотров нужно избегать, потому что они могут сосредотачивать внимание ребенка на его жалобах и усиливать болевой синдром.

Исключая психоневрологические причины РАБ, необходимо всегда иметь в виду наличие абдоминальной эпилепсии и мигрени.

• Выявление возможных барьеров своевременной и эффективной фармацевтической помощи пациентами с головной болью

  О.В. Козуб, аспирант кафедры организации и эко- номики фармации, Г.Т. Глембоцкая, д-р фарм. наук, проф., Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

• Социологическая оценка индикаторов качества фармацевтической помощи пациентам с головной болью.

  Козуб. О.В., проф. Глембоцкая Г.Т.

• Психогенное головокружение. Определение и представленность психогенного головокружения

  Е.Г.Филатова, Кафедра нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова

• Мигрень и ее лечение

  Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В.

• Применение антидепрессанта венлафаксина у пациентов с хроническим болевым синдромом

  Камчатнов П.Р., Радыш Б.Б., Кутенев А.В., Казаков А.Ю.

• Профессиональная бронхиальная астма

  В.В.Косарев, С.А.Бабанов, ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет

• Мигрень и инсульт

  Г.Р.Табеева, Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

• Предместруальный синдром

  В.Е.Балан, Л.М.Ильина, Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. РАМН, проф. В.И.Кулаков) РАМН, Москва

• Головокружение при психовегетативных синдромах

  Г.Р. Табеева, А.М. Вейн, Кафедра неврологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова

• Головная боль напряжения

  Т.Г. Вознесенская, А.М. Вейн, Кафедра неврологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова

• Посттравматические головные боли

  О.В. Воробьева, А.М. Вейн, Кафедра неврологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова

• Новые перспективы лечения хронической боли и депрессии

  Г.М.Дюкова, Кафедра нервных болезней ФППО ММА им. И.М.Сеченова

• Зудящие дерматиты

  Н.Н. Григорьев, канд.мед.наук, дерматолог, Москва

• Мигрень

  Е.Г. Филатова, А.М. Вейн, Кафедра неврологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова

• Головная боль Выбор препарата в терапии мигрени

  Я.И.Левин, Кафедра нервных болезней ФППОВ Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

• Хроническая ежедневная головная боль

  Г.Р. Табеева,А.М. Вейн, Кафедра неврологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова

• Нестероидные противовоспалительные препараты при лечении боли в спине
• Парадоксы эглонила – атипичного нейролептика биполярного действия

  В.В. Калинин, Московский НИИ психиатрии Минздрава РФ

• Новые возможности терапии вегетативных проявлений тревоги у гинекологических больных

  О.И.Немченко, ФГУ НЦ АГиП Росмедтехнологий, Москва

• Цервикогенные головные боли: диагностика и терапия

  О.В.Воробьева, Кафедра нервных болезней ФППОВ ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова

• Фармакотерапия депрессии
• НЕЙРОГЕННЫЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ Ибупрофен в лечении нейрогенных болевых синдромов

  Г.Р.Табеева, Кафедра нервных болезней ФППОВ Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

• Мигрень: возможности профилактического лечения

  П.Р.Камчатнов, А.В.Чугунов, К.С.Глушков, Кафедра неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет, Москва

• Головная боль

  Константин Смирнов, невропатолог

• Фармакотерапия депрессии

  Г.Р. Табеева, А.М. Вейн, Кафедра нервных болезней ФППО ММА им. И.М. Сеченова

• Кластерная (пучковая) головная боль

  О.А.Колосова, А.М.Вейн.

• Мигрень

  П.Р.Камчатнов, А.В.Чугунов, К.С.Глушков

• Клиническая фармакология для хирургов: место диклофенака натрия

  Т.С. Рябинкина

• Мигрень в первичной практике. Диагностика и лечение

  Корешкина Марина Игоревна – к.м.н., руководитель Центра головной боли Международной клиники MEDEM, Санкт-Петербург

• У кого болит голова

  Записал Андрей Бобров

Функциональная абдоминальная боль (R10.4) — это эпизоды боли в животе, не связанные с органической патологией, общей продолжительностью свыше 3 месяцев в течение 6 месяцев наблюдения.

Одной из наиболее частых жалоб у детей являются боли в животе. В возникновении боли в животе функционального характера имеют место дискинетические расстройства неустановленного генеза, но без органической основы.

Симптомы детской функциональной абдоминальной боли

Основным симптомом является боль, которая локализуется в околопупочной области или реже в других областях живота. При этом частота, характер и интенсивность абдоминальной боли могут быть разнообразными. Клинические признаки должны проявляться не реже 1 раза в неделю на протяжении 3 месяцев. Типичной особенностью функциональной боли в животе является отсутствие отчетливой связи с приемом пищи и дефекацией. Общее состояние детей на фоне абдоминального синдрома страдает незначительно, физическое развитие соответствует возрасту, сохраняется общая активность, нормальный аппетит и сон. Часто у детей отмечаются психоэмоциональные нарушения.

Диагностика детской функциональной абдоминальной боли

Для подтверждения функциональной природы боли в животе необходимо исключить органические причины абдоминального синдрома и другие функциональные расстройства ЖКТ, протекающие с похожими симптомами. Свидетельством органической природы абдоминального синдрома является обнаружение сочетания боли в животе с лихорадкой, интоксикацией, рвотой, примесью крови в кале, диареей, запором и немотивированным похудением (симптомы тревоги).

Всем детям с абдоминальной болью назначается обязательное лабораторно-инструментальное обследование, включающее общие анализы крови, мочи, кала на яйца глистов и цисты лямблий, копроскопию, абдоминальное УЗИ и осмотр хирурга. В зависимости от предполагаемой патологии проводятся эндоскопическое и рентгенологическое исследование ЖКТ и другие методы диагностики, уточняющие диагноз.

Лечение детской функциональной абдоминальной боли

Включает комплекс терапевтических мероприятий, направленных на ликвидацию болевого синдрома. В питании ребенка исключаются продукты, усиливающие моторную активность и газообразование в кишечнике. Исключаются животные жиры, шоколад, горох, фасоль, чечевица, капуста, молоко, виноград, квашеные овощи, квас, черный хлеб, газированные напитки, изюм. Ограничиваются свежие овощи и фрукты.

Для купирования болевого синдрома используются тепловые процедуры на область живота (теплая грелка, теплые пресные или седативные лекарственные ванны). При отсутствии эффекта назначаются спазмолитические препараты. Из миотропных спазмолитиков применяются «Папаверин» в зависимости от возраста по 0,005-0,06 2 раза в сутки; «Дротаверин» («Но-шпа», «Спазмол») детям до 6 лет по 0,01-0,02, с 6 до 12 лет по 0,02 1-2 раза в сутки; «Мебеверин» («Дюспаталин») в дозе 2,5 мг/кг в 2 приема за 20 минут до еды (с 6 лет); «Дицител» по 50-100 мг 3 раза в день детям школьного возраста. При метеоризме назначаются препараты, уменьшающие газообразование («Плантекс», «Эспумизан»). Для нормализации микрофлоры кишечника используют про- и пребиотики («Линекс», «Ацитпол», «Бифиформ», «Хилак-форте»). Важным направлением в лечении является коррекция психоэмоционального состояния, консультация психотерапевта.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

1. (Папаверин) — миотропный спазмолитик. Режим дозирования: внутрь по 0,005-0,06 2 раза в сутки. Для детей в возрасте от 1 года до 12 лет максимальная разовая доза составляет 200-300 мг/кг.
2. () — миотропный спазмолитик. Режим дозирования: детям до 6 лет при приеме внутрь доза составляет 0,01-0,02, с 6 до 12 лет по 0,02 1-2 раза в сутки. Максимальная суточная доза при приеме внутрь для детей в возрасте от 6 до 12 лет составляет 80 мг, в возрасте старше 12 лет — 160 мг.
3. Симетикон () — препарат, уменьшающий метеоризм, ветрогонное средство. Режим дозирования: при жалобах, связанных с избыточным газообразованием взрослым и детям старше 6 лет назначают по 2 капс. 3-5 раз/сут., можно с небольшим количеством жидкости, после каждого приема пищи и при необходимости перед сном. Продолжительность курса лечения зависит от наличия симптомов повышенного газообразования. При необходимости препарат Эспумизан можно применять в течение длительного периода времени.
4. (препарат, регулирующий равновесие кишечной микрофлоры). Режим дозирования: детям препарат назначают по 20-40 капель 3 раза/сут; младенцам — по 15-30 капель 3 раза/сут. После улучшения состояния первоначальная суточная доза Хилак форте может быть уменьшена наполовину. Препарат принимают внутрь до или во время приема пищи, разбавляя в небольшом количестве жидкости, исключая молоко.

Абдоминальный синдром (АС) - комплекс симптомов целого ряда заболеваний пищеварительной системы. Острая боль в животе является основным клиническим проявлением недуга. Она обусловлена непроизвольным судорожным сокращением мышц пищеварительного тракта, перерастяжением билиарных протоков, вздутием кишечника или воспалением брюшины.

Абдоминальный синдром относится к ургентной патологии, имеющей название «острый живот». Она обусловлена заболеваниями и травмами органов ЖКТ. Этиологические факторы абдоминальной боли многообразны, что связно с наличием в брюшной полости множества органов, болевые рецепторы которых реагируют на разные раздражители. У больных возникает сильная боль в животе, которая бывает острой, тупой, тянущей, схваткообразной или опоясывающей. Причинами АС, проявляющегося резкой и интенсивной болью в животе, также могут стать заболевания нервной системы, сердца и сосудов, бронхолегочного дерева.

Недуг наблюдается преимущественно у детей. У них чаще всего диагностируется ОРВИ с АС. Боль в животе обычно сопровождается катаральными явлениями, интоксикационными проявлениями, лейкоцитозом и другими показателями вирусной инфекции в крови. При возникновении данных признаков следует незамедлительно обратиться к специалисту, задача которого – установить правильный диагноз и облегчить состояние больного.

Этиология

Причинами абдоминального болевого синдрома являются воспалительные патологии внутренних органов, которые условно подразделяют на две большие группы - интраабдоминальные и экстраабдоминальные.

К первой группе относятся патологии органов, расположенных в брюшной полости:

• Заболевания гепатобилиарной зоны - холецистит, холелитиаз, гепатит;
• Воспаление селезенки и лимфоузлов - лимфаденит, инфаркт селезенки;
• Патологии желудка и кишечника - дивертикулит, колит, аппендицит, язвенная болезнь желудка, гастроэнтерит, опухоли, СРК, болезнь Крона;
• Болезни поджелудочной железы - панкреатит;
• Воспаление брюшины - перитонит, а также тромбоз мезентериальных сосудов.

При воспалении, обструкции и ишемии внутренних органов возникает болевой синдром, и нарушается нормальная работа всего организма. Боль локализуется в разных участках брюшной полости.

Экстраабдоминальные заболевания внутренних органов проявляются болью в животе, источник которой находится за пределами брюшной полости:

1. Заболевания бронхолегочной системы - пневмония, плевриты;
2. Патология сердечно-сосудистой системы - ИБС, васкулит, периартериит;
3. Болезни пищевода - дивертикулез;
4. Заболевания половых органов – эндометриоз;
5. Воспаление почек, мочевого пузыря и мочевыводящих протоков - пиелонефрит, паранефрит;
6. Патология нервной системы – менингит, травмы и опухоли мозга, невралгии;
7. Инфекционные болезни – грипп, корь, скарлатина, сифилитическая инфекция;
8. Нарушение обмена веществ – сахарный диабет;
9. Системные заболевания – ревматизм;
10. Травмы и недуги позвоночника.

Эти заболевания проявляются псевдоабдоминальным синдромом. Иррадиирующие боли в животе рефлекторно возникают при болезнях сердца, плевральной полости, мочевыводящей системы, ЦНС. При этом к диспепсическим явлениям присоединяются клинические проявления основного патологического процесса - лихорадка при инфекционных процессах, кардиалгия при ишемической болезни сердца, суставная боль при ревматизме.

Факторы, провоцирующие появление неприятных симптомов:

• Сидячий образ жизни;
• Стресс;
• Неправильное питание;
• Прием антибиотиков или НПВС;
• Заболевания кишечника и другое.

Дети составляют особую категорию населения, которая в наибольшей степени рискует пострадать от АС. Это связано со способностью детского организма особым образом реагировать на любой повреждающий фактор. Абдоминальные колики наблюдаются практически у каждого новорожденного малыша. Ночные боли часто требуют срочной госпитализации ребенка. Они становятся причиной острого аппендицита или кишечной непроходимости. В последнее время очень распространена ОРВИ с абдоминальным синдромом. В таких случаях недуг лечится консервативно, после посещения врача и постановки правильного диагноза. У больных гиперемия и боль в горле, насморк, кашель и лихорадка сочетаются с тошнотой, рвотой и абдоминальной болью.

Симптомы

Боль является единственным клинически значимым признаком острого абдоминального синдрома. Чтобы диагностировать патологию, которая проявляется данными признаками, необходимо знать те или иные отличительные характеристики боли при определенных заболеваниях.

1. При острой коронарной недостаточности, почечной или желчной колике возникает проступообразная, очень интенсивная и жгучая боль в животе. Боль ярко выражена, сильна, ее интенсивность напрямую зависит от обширности поражения. Она не проходит самостоятельно, имеет волнообразное течение и затихает после инъекционного введения обезболивающих. Спустя некоторое время боль возобновляется.
2. Кишечная непроходимость, острое воспаление поджелудочной железы и тромбоз мезентериальных сосудов характеризуются быстрым развитием максимально выраженной боли, которая остается на пике долгое время.
3. При дивертикулите, остром холецистите и аппендиците приступ развивается медленно и длится часами.

Боль, возникающая при абдоминальном синдроме, подразделяют по происхождению на 2 большие группы - функциональную и органическую. Первая обусловлена спазмом гладкой мускулатуры внутренних органов, вторая - воспалением слизистой оболочки, ущемлением грыжи, непроходимостью, прободением полых органов или разрывом паренхиматозных органов.

По выраженности и характеру абдоминальные боли подразделяют на острые, непродолжительные - стремительно нарастающие и хронические – постепенно прогрессирующие.

Кроме боли различной интенсивности и выраженности АС проявляется рвотой, сухостью языка, напряжением мышц передней брюшной стенки, лейкоцитозом, головокружением, метеоризмом, гипертермией, ознобом, изменением цвета испражнений, парезом кишечника.

Экстренная госпитализация требуется больным, у которых возникают следующие симптомы «острого живота»:

1. Выраженная астенизация организма,
2. Кровотечение или подкожные гематомы,
3. Неукротимая рвота,
4. Вздутие живота и отсутствие перистальтики,
5. Напряжение мышц передней брюшной стенки,
6. Учащенное сердцебиение и падение артериального давления,
7. Высокая температура тела,
8. Боль при дефекации,
9. Интенсивное увеличение объема живота,
10. Стремительное нарастание боли,
11. Обмороки во время дефекации,
12. Маточные кровотечения.

Абдоминальный синдром обычно диагностируется у детей и молодых людей. Они жалуются на боль в животе, которая усиливается при физической нагрузке. При нестерпимой боли у них пропадает аппетит, возникает рвота, происходит потеря веса. Нередко боли предшествуют дискомфортные ощущения и тяжесть в эпигастрии, изжога, рвотные явления, диарея. Любая боль в животе - это повод для обращения к врачу. Острая абдоминальная боль обычно требует срочной операции и нередко угрожает жизни больного.

У новорожденных детей абдоминальная боль обычно связана с кишечными коликами. Это самая банальная причина, не представляющая опасности для жизни ребенка. К более серьезным причинам относятся: лактозный дефицит, аллергия, дисбактериоз, желудочный рефлюкс. Малыши становятся беспокойными и капризными, часто плачут, отказываются от еды. Они постоянно двигают ножками и поджимают их к груди. На коже появляется сыпь, стул становится жидким и обильным. Возникает дефицит веса.

Специалисты отдельно рассматривают ишемический абдоминальный синдром. Он развивается при нарушении кровоснабжения пищеварительных органов из-за повреждения брюшной полости внутренним сужением или внешним давлением. Боль постепенно нарастает и достигает крайней степени выраженности. Некротические процессы в ЖКТ обусловлены нехваткой кислорода и скоплением продуктов распада. Давяще-ноющая, приступообразная боль в животе сочетается с дисфункцией кишечника и прогрессирующим похуданием.

Компартмент-синдром - осложнение травматического повреждения брюшной полости или послеоперационного состояния, связанное с повышением внутрибрюшного давления. Этот опасный недуг проявляется болью в животе разной силы и локализации. Для определения внутрибрюшной гипертензии необходимо измерить давление в мочевом пузыре. Лечение синдрома хирургическое. Больным проводят декомпрессию, в результате которой снижается внутрибрюшное давление. В противном случае необратимые изменения в работе внутренних органов могут привести к летальному исходу.

Диагностические мероприятия

Диагностика АС заключается в определении характера боли, ее локализации и интенсивности. Помимо жалоб больного, анамнеза, осмотра и физикального обследования для постановки диагноза требуются результаты дополнительных методик.

Лабораторные исследования:

• Гемограмма - лейкоцитоз и прочие признаки воспаления,
• Анализ мочи позволяет выявить пиелонефрит, воспаление урогенитального тракта, уролитиаз,
• Печеночные тесты на липазу и амилазу - при подозрении на панкреатит, холецистит, цирроз.

Инструментальные методы:

1. Ультразвуковое исследование внутренних органов,
2. Томографическое исследование,
3. Рентгенографическое исследование,
4. Фиброэзофагогастродуоденоскопия,
5. Видеоколоноскопия,
6. Ректороманоскопия,
7. Капсульная эндоскопия.

У детей диагностика абдоминального синдрома осложняется тем, что они не могут описать конкретно свои ощущения, характер и локализацию боли, ее иррадиацию и сопутствующие симптомы. При любом недомогании малыши часто указывают на боль в животе. Диагностика абдоминального синдрома у взрослых и детей заключается в выявлении заболевания, ставшего его первопричиной. Своим пациентам врачи рекомендуют не принимать спазмолитики и обезболивающие средства при появлении боли в животе. Эти препараты не лечат недуг, а только устраняют симптом, смазывая общую картину патологии и еще больше затрудняя диагностику, что может привести к серьезным последствиям.

Лечебный процесс

Лечение синдрома абдоминальной боли проводят в условиях стационара. Оно зависит от причин, спровоцировавших неприятные ощущения в животе и направлено на устранение болевого синдрома. Если причина патологии не установлена, проводят общеукрепляющую и симптоматическую терапию. Комплексный лечебный подход позволяет избавиться от патологии, вызванной неопасными причинами, даже в домашних условиях. В более серьезных случаях требуется консультация специалиста.

Больным назначают:

Диетотерапия заключается в исключении грубых и газообразующих продуктов, жареных, острых, жирных блюд, алкогольных напитков, крепкого чая и кофе. Больным показано щадящее питание небольшими порциями через каждые 3 часа. Следует отдавать предпочтение постным супам, диетическому мясу и рыбе, тушеным овощам, некоторым крупяным изделиям. Соблюдение питьевого режима - обязательная рекомендация лечащего врача.

Средства народной медицины нормализуют работу пищеварительной и нервной систем. Отвары ромашки и мяты оказывают спазмолитическое действие на кишечник, укропная вода устраняет метеоризм, настой корня валерианы помогает успокоиться.

Снизить риск развития абдоминального синдрома помогает здоровый образ жизни. Кратковременные боли в животе, длящиеся одну или две минуты, не требуют специальной медицинской помощи.

При появлении симптомов «острого живота» больных срочно госпитализируют на скорой помощи в хирургическое отделение больницы. Оперативное вмешательство также проводится для восстановления кровообращения в абдоминальных ветвях аорты.

Профилактика и прогноз

Специальных профилактических мер недуга в настоящее время не разработано. Правильное питание, ведение здорового образа жизни, физическая культура - стандартные методики, позволяющие каждому человеку чувствовать себя удовлетворительно и меньше болеть. Чтобы предупредить появление абдоминальной боли, необходимо вовремя лечить основное заболевание, ставшее причиной АС.

Прогноз патологии относительно благоприятный. Своевременная диагностика и адекватное лечение позволяют быстро избавиться от боли в животе и прочих симптомов.

Абдоминальная боль - опасное проявление заболеваний органов брюшной полости, при которых разрушение клеток и тканей обусловлено множеством факторов. Своевременная диагностика и грамотное лечение АС позволяют устранить боль в животе и нормализовать работу пораженных органов.

Видео: острый живот в программе “Консилиум”