Паспортная часть

Возраст: 52года

Пол: женский

Постоянное место жительства: г. Москва

Профессия: инженер

Жалобы

На момент курации, больная предъявляет жалобы на продолжительные интенсивные приступообразные боли. Возникающие после приема пищи, через 2 часа. Локализованные в правом подреберье, иррадиирующие в поясницу. Боли купируются самостоятельно. Тошноту, сухость во рту.

История настоящего заболевания

Считает себя больной с 2 октября, когда почувствовала себя плохо. Слабость, тошноту, сухость во рту. На следующий день обратилась в поликлинику, при обследовании органов брюшной полости выявлены камни в желчном пузыре.

В феврале 2000 года больная впервые отмечала появление острой, интенсивной, разлитой боли в правом подреберье, иррадиирующий, в поясницу. Приступ длился 20-25 минут и самостоятельно проходил. Тошноты, рвоты, повышение температуры не отмечалось. Больная 2 дня находилась дома, самостоятельно не лечилась. На другой день обратилась в поликлинику. При исследовании органов брюшной полости патологии не выявлено. С подозрением на патологию желчевыводящих путей больной было назначено лечение, антибиотик, эссенцеале форте. Больная лечилась в течение месяца, после чего состояние стабилизировалось.

Вечером 5 октября после приема пищи внезапно появились резкие интенсивные разлитые боли в правом подреберье иррадиирующие в поясницу. Отмечалось повышение температуры до 37.5 градусов, тошнота, сухость

во рту. В связи, с чем больная вызвала бригаду скорой помощи и была доставлена в ГКБ с диагнозом острый холецистит. Желчнокаменная болезнь.

История жизни

Краткие биографические данные:

Родилась в 1942 году, третьим ребенком в семье. Росла и развивалась без особенностей, от сверстников не отставала. Образование высшее.

Семейно-половой анамнез:

Менструальный цикл появился в 12 лет, с периодичностью 23 дня, длительностью 6 дней, количество отделений умеренное. В брак вступила в 40 лет. Детей нет. Климакс в 50 лет. В настоящий момент замужем, детей нет.

Трудовой анамнез:

Начала работать с 24 лет в Москве лаборантом, в НИИ. В 26 лет окончила институт и продолжила работать там же, инженером до пенсионного возраста. Условия и режим труда удовлетворительные. Профессиональные вредности не отмечает.

Бытовой анамнез:

Проживает в 2 –х комнатной квартире со всеми удобствами с мужем. Пребывание в зонах экологических бедствий отрицает.

Питание:

Режим не соблюдает, калорийное богатое жирной пищей, не регулярное.

Вредные привычки:

Курение, употребление наркотиков, токсикоманию, алкоголя отрицает.

Перенесенные заболевания:

В детском возрасте перенесла: корь, краснуха, скарлатина, дифтерия, грипп, ОРЗ.

Венерические болезни, туберкулез, гепатит отрицает. Кровь ранее не переливалась.

Аллергический анамнез:

Побочные реакции от медикаментов, пищевых продуктов, сывороток отрицает.

Наследственность:

Мать умерла в 71 год от острой почечной недостаточности. Отец погиб на фронте в 1942 году. Наследственность не отягощена.

Настоящее состояние

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное.

Положение активное.

Телосложение гиперстенический тип (рост 164 см. вес 95 кг.) Осанка прямая, походка медленная.

Температура тела 36.7 С.

Выражение лица спокойное.

Кожные покровы, ногти, видимые слизистые цианотичны. Пигментаций и депигментаций нет. Высыпаний, сосудистых звездочек, кровоизлияний, трофических язв, видимых опухолей нет.

Влажность кожи нормальная, тургор сохранен.

Ногти правильной формы, продольной исчерченности, «часовых стекол» не отмечается. Слизистые розовые, влажные, высыпаний нет. Тип оволосения по женскому типу.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.

Отеков нет. Небольшое отложение жира отмечается на животе, бедрах, ягодицах. При пальпации болезненности не отмечается.

Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые, надколенные) не пальпируются.

Зев и миндалины обычной окраски, припухлости и отеков нет.

Кости: деформации, припухлости, болезненности при ощупывании и покалачивании нет.

Суставы: конфигурация не изменена. Движения в пределах нормы, болезненности, хруста нет.

Система органов дыхания

Осмотр

Нос : форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Отделяемое умеренное. Носовых кровотечений нет. Гиперемии на видимых слизистых нет.

Грудная клетка: гиперстенического типа, выражены над и подключичные ямки, ширина межреберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол прямой. Ключицы и лопатки выступают умеренно. Грудная клетка симметрична, искривление позвоночника не выявлено. Окружность 80 см., при максимальном выдохе 74 см. Экскурсия грудной клетки 6 см.

Дыхание: смешанного типа, число дыхательных движений 18 в мин. Дыхание ритмичное, средней глубины. Вдох более продолжительнее чем выдох.

Пальпация

Грудная клетка эластична. Болезненных участков нет. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.

Перкуссия

Сравнительная: на симметричных участках грудной клетки — ясный перкуторный легочный звук.

Топографическая:

Верхняя граница легких: справа слева

высота стояния верхушек спереди 2см. 2см.

высота стояния верхушек сзади на уровне 7 шейного позвонка

ширина полей Кренига 5см. 4см.

Нижняя граница легких:

по окологрудинной линии край 6 ребра 6 ребра

по среднеключичной 7 реб. Не опред.

по передней подмышечной 7 реб. 7 реб.

по средней подмышечной 8 реб. 8 реб.

по задней подмышечной 9 реб. 9 реб.

по лопаточной 10 реб. 10 реб.

по околопозвоночной 11 реб. 11 реб.

Экскурсия нижнего края легких 3 см. 3 см.

Аускультация

Над всей поверхностью грудной клетки, на симметричных участках выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов не выявлено. Шума трения плевры не отмечается. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

Система органов кровообращения

Осмотр

Вены шеи не выбухают, положительного венозного пульса, «пляски каротид» нет. Выпячиваний в области сердца нет. Видимой пульсации в области верхушечного толчка, в эпигастральной области, в области восходящей части аорты, дуги аорты, легочной артерии нет. Дрожания в области сердца, болезненности при пальпации и зон гиперстезии нет.

Пальпация

Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1 см. кнаружи от левой среднеключичной линии, не усиленный, не приподнимающий. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте глубокого вдоха, связана с пульсацией брюшной аорты. Пульсация в области восходящей части и дуги аорты, легочной артерии нет. Пульсации в дополнительной точке слева от грудины нет. Систолицеского дрожания на аорте и диастолического на верхушке нет.

Перкуссия

Относительная тупость сердца:

Границы относительной тупости сердца

• правая — на 1см. кнаружи от правого края грудины
• левая — на 1см. изнутри от левой среднеключичной линии
• верхняя — на уровне 3 ребра
• поперечник — 13см.
• ширина сосудистого пучка – 5см.

Конфигурация сердца нормальная.

Абсолютная тупость сердца:

Границы абс. тупости сердца

• правая – по левому краю грудины
• левая – на 1см. кнутри от левой границы относительной тупости
• верхняя- на уровне 4 ребра

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, чсс 78 в мин.

1 тон — на верхушке приглушен

2 тон — на аорте акцентирован

Расщепления тонов нет, дополнительных тонов нет. Шумы не выслушиваются. Шума трения перикарда отсутствует. Ритма галопа нет.

Исследование пульса

Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий сохранены. Стенка артерий гладкая, эластичная. Пульсация аорты в яремной ямки не определяется, двойного тона Траубе и двойного Виноградова-Дюрозье на бедренных артериях не выслушиваются. Артериальный пульс на обеих руках симметричен, частота 78 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения, напряжения. Ад 130\80 мм. рт. ст. Вены шеи, гр. кл., брюшной стенки не расширены. Уплотнений и болезненности вен нет.

Система органов пищеварения

Желудочно-кишечный тракт

Жалобы

На интенсивные, продолжительные, приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в поясницу, возникающие после приема пищи через 2 часа, купирующиеся самостоятельно.

На тошноту, сухость во рту.

Жалоб на рвоту, отрыжку, изжогу, вздутие живота нет.

Аппетит сохранен.

Стул не регулярный, оформленный, коричневого цвета.

Жалоб на рвоту кровью, «кофейной гущей», черный стул нет.

Осмотр

Полость рта:

Язык сухой, обложен белым налетом у корня, розовый, сосочковый слой сохранен, язв и трещин нет.

Зубы требуют сонации.

Десна без патологических изменений.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики кишечника, желудка, венозных коллатералий нет. Окружность живота в области пупка 92 см.

Перкуссия

Над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический звук. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация

Поверхностная ориентировочная:

Живот мягкий, болезненный в области правого подреберья, напряжения мышц брюшной стенки не отмечается. Расхождения прямых мышц живота нет. Пальпирующих опухолевидных образований не выявленно. Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицателен.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Строжеско

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, диаметром 3см. с ровной поверхностью, безболезнен, не урчит.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде мелкого эластичного цилиндра, диаметром 3.5см. С ровной поверхностью, безболезнен, легко смещается, урчит при пальпации.Восходящая ободочная к-ка и нисходящая, диаметром 3см. При пальпации безболезненны, смещаются в пределах 2см.Поперечно-ободочная к-ка расположена на 2см ниже желудка. Плотная с гладкой поверхностью, безболезнена, диаметром 4см.Большая кривизна желудка расположена на 4см. выше пупка, гладкая, ровная, безболезнена. Привратник не пальпируется.

Аускультация

На всей поверхности живота выслушивается живая перистальтика. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.

Печень, желчный пузырь

Жалобы

На интенсивные продолжительные приступообрезные боли в правом подреберье, иррадиирующие в поясницу, возникающие после приема пищи через 2 часа, копирующиеся самостоятельно. На тошноту, сухость во рту. Жалоб на рвоту, отрыжку, желтуху, кожный зуд, изменений цвета мочи и кала нет.

Осмотр

Выпячивания в правом подреберье, ограничения в дыхании нет.

Перкуссия

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница печени абсолютной тупости по правой среднеключичной линии на уровне 6 ребра.

Нижняя граница печени абс. тупости по правой срединно-ключичной линии у края реберной дуги. По передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка. По лавой реберной дуге на уровне 9 рабра (левой парастернальной линии).

Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Ортнера положительный.

Пальпация

Нижний край печени не выступает за реберную дугу, закругленный, мягкий, болезненный.

Поверхность печени не увеличена.

Размеры печени по Курлову :

По краю срединно-ключичной линии- 10см.

По передней срединной линии- 7см.

По левой реберной дуге- 6см.

Желчный пузырь при пальпации резко болезненный, слегка увеличен, несколько уплотнен, плохо смещается. Симптомы: Кера, френикус-симптом, Мерфи, Мюсси, Ортнера, Лепене положительные.

Аускультация

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

Селезенка

Осмотр

Ограниченного выпячивания в области левого подреберья нет. Ограничения дыхания в этой области нет.

Перкуссия

Продольный размер – 6см. (по ходу 10 ребра)

Поперечный размер – 5см.

Пальпация

Не пальпируется.

Аускультация

Шум трения брюшины в области левого подреберья не выслушивается.

Поджелудочная железа

Жалобы

Жалоб на боли в верхних отделах живота слева, тошноту, рвоту, метеоризм, поносы, запоры нет.

Пальпация

При пальпации железа безболезнена, не увеличена, не уплотнена. С-ом Мейо- Робсона отрицательный.

Система органов мочеотделения

Жалобы

Жалоб на боли в области поясницы нет, нарушения мочеотделения нет, отеков нет.

Осмотр

Припухлости, выбухания. Гиперемии кожи, ассиметрии в поясничной и под лобковой области нет.

Перкуссия

Поколачивание в поясничной области безболезнено. Над лобком тимпанический перкуторный звук.

Пальпация

Почки и мочевой пузырь не пальпируется. Болезненности по ходу мочеточечника и в реберно-позвоночной точки нет.

Система половых органов

Жалобы

Жалоб на боль в области низа живота, в паху, пояснице, крестце, в области наружных половых органов нет. Половая функция нормальная. Молочные железы развиты умеренно, кожные покровы бледно розового цвета. Пигментации, локальных отеков, в виде «лимонной корочки», втяжений не наблюдается.

Эндокринная система

Жалобы

Жалоб на нарушение роста, телосложения, похудания, жажды, чувство голода, ощущение жара, потливости, озноба, судорог, мышечную слабость нет.

Осмотр

Нарушение роста, телосложения, диспропорциональности частей тела, ожирения, акромегалии нет.

Пальпация

При пальпации щитовидной железы она не увеличена, безболезнена.

Нервная система

Жалоб на головные боли, головокружение нет. Нарушение сна, чувствительности не выявлено.

Данные инструментальных и лабораторных методов исследования

Ректальное исследование

Сфинктор тоничен. Патологии на высоте пальца нет. Ампула свободна. Кал на перчатке обычного цвета.

Гинекологическое исследование

Влагалище емкое. Своды не нависают, без болезненны. Тракция за шейку матки безболезненна. Инфильтративных изменений нет. Данных за острую патологию не выявленно. Выделений нет.

Предварительный диагноз

Острый калькулезный холецистит. Желчнокаменная болезнь.

План обследования

Исходя из предварительного диагноза с целью установления окончательного клинического и проведения дифференциального диагноза больной было назначено:

• общий анализ крови
• биохимический анализ крови
• общий анализ мочи
• УЗИ органов брюшной полости
• Рентгенография грудной клетки
• консультация терапевта
• дуоденальное зондирование

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Общий анализ крови:

• эритроциты- 4,0 * 10 /л
• гемоглобин- 140 г/л
• цв. Показатель- 0,9
• лейкоциты- 9000/мкл
• палочкоядерные- 3 %
• сегментоядерные- 55 %
• эозинофилы- 2 %
• базофилы- 0
• лимфоциты- 37 %
• моноциты- 5%
• СОЭ- 16 мм/ч

Общий анализ мочи:

• цвет — соломенно-желтый
• прозрачность — мутная
• относительная плотность- 1016
• реакция — кислая
• белок — отсутствует
• эпителий — единичный в поле зрения
• глюкоза — отсут.
• били рубин — отсут.
• уробилин — отсут.
• ацетон- отсут.
• лейкоциты- 0-2 в п.з.
• эритроциты- единичные
• слизь- отсут.
• соли- оксалаты в небольшом кол-ве

Биохимический анализ крови:

• белок общий- 64,7 г\л
• альбумины- 62,1 г/л
• остаточный азот- 20,4 ммоль/л
• мочевина- 3,6 ммоль/л
• креатинин- 0,14 ммоль/л
• мочевая к-та- 0,21 ммоль/л
• фибриноген- 2,0 г/л
• глюкоза- 4,2 ммоль/л
• липиды общ.- 5 г/л
• триглицериды- 2,7 ммоль/л
• холестерин общ.- 20 ммоль/л
• фосфолипиды общ.-1,1 ммоль/л
• билирубин общ.- 16,8-0-16,8
• щелочная фосфатаза- 155 нмоль/с*л
• АЛТ- 140 нмоль/с*л
• АСТ- 65- ммоль/л
• Амилаза- 14,2 г/л

ЭГДС

Патологии со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта не выявленно.

Рентгенограмма грудной клетки:

Тень однородна без особенностей. Легочные поля прозрачны. Корни не расширенны. Диафрагма подвижна.

Консультация терапевта:

Данных за терапевтическую патологию не выявлено.

Ритм синусовый 70 ударов в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца. Умеренная ишемия миокарда.

УЗИ органов брюшной полости:

Клинический диагноз и его обоснование

Основное заболевание:

Желчнокаменная болезнь. Купирующийся приступ печеночной колики.

Диагноз поставлен на основании:

1. Жалоб больного на интенсивные, продолжительные, приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в поясницу. Возникающие после приема пищи через 2 часа, купирующиеся самостоятельно. Тошноту, сухость во рту. Данные жалобы, указывают на патологический процесс в брюшной полости. И выраженный болевой синдром.

2. Анамнестических данных: погрешности в диете, не регулярный режим питания, малоподвижный образ жизни, сидячая работа. Эти факторы способствуют застою желчи и благоприятствуют образованию камней.

3. Данных общего осмотра: возраст больной, гиперстеничное телосложение, избыточный вес (вес 95 кг. при росте 164 кг), Отложение жира на животе, бедрах, ягодице. При пальпации живота отмечается болезненность в области правого подреберья. Язык обложен белым налетом вследствие поражения желудочно-кишечного тракта.

4. Лабораторных данных: биохимический анализ крови – холестерин общий 20 ммоль/л, триглицериды 2,7 ммоль/л, фосфолипиды 1,1 ммоль/л. УЗИ – в просвете желчного пузыря конкременты диаметром –1,6 и 1,0 см.

Выше изложенные данные указывают на поражение желчного пузыря больной диагносцированна желчнокаменная болезнь, купирующийся приступ печеночной колики.

Дифференциальный диагноз

Желчнокаменная болезнь, приступ печеночной колики сопровождается рядом основных клинических проявлений: приступообразные интенсивные боли в правом подреберье, после погрешности в диете, иррадиирующие в поясницу, купирующиеся спазмолитиками или самастоятельно. Тошноту, рвоту не приносящая облегчение, появление субфебрильной температуры 37 градусов или нормальная, умеренная тахикардия 100 ударов в минуту, язык влажный обложен белым налетом, при осмотре обращает на себя внимание некоторое вздутие живота, правая половина брюшной стенки отстает в акте дыхания. При пальпации живота резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Выявляются положительные симптомы Ортнера, Мюсси, Лепене, Кера, Мэрфи, симптомов раздражения брюшины нет, количество лейкоцитов в крови нормальное. Из выше перечисленных данных о клинической картине можно дифференцировать следующие заболевания:

О.гастрит – боль появляется через несколько минут или (30-40мин.) после еды и локализуется непосредственно под мечевидным отростком.

Панкреатит – интенсивные боли, опоясывающего характера, чаще локализованные в левой половине эпигастнрия.

Перфоративная язва желудка и 12 перстной кишки – резкая постоянная «кинжальная» боль в эпигастральной области или в правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины положительные. Отмечается повышение температуры тела.

Почечная колика – боли острые приступообразные внезапно начинаются и внезапно проходят. Локализуются в пояснице, при поражении правой почки, может отдавать в правое подреберье. Иррадиируют боли вниз в паховую область, половые органы. Отмечаются дизурические явления.

Инфаркт миокарда, задней стенки левого желудочка – интенсивная, приступообразная «кинжальная» боль в области мечевидного отростка. Может иррадиировать в правое подреберье, шею, под лопатку. Страх смерти, сердцебиение, одышка. Боль не купируется нитроглицерином, спазмолитиками.

О.калькулезный холецистит – интенсивные продолжительные (несколько суток), приступообразные боли в правом подреберье, возникающие после приема пищи через 2 часа, иррадиирующие в поясницу. Гипертермия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Правосторонний плеврит – острая интенсивная боль, в нижней половине грудной клетки. Усиливающееся при дыхании, особенно при сгибании больного в здоровую сторону. При аускультации шум трения плевры, лейкоцитоз.

О.гастрит — на ЭГДС патологии ЖКТ не обнаружено. Консультация терапевта — терапевтической патологии не выявлено.

Панкреатит — симптом Мейо-Робсана отрицателен. Анализ крови – нет симптома воспаления, биохимия не изменена. УЗИ изменений не обнаружено.

Перфоративная язва желудка и 12 перстной кишки — УЗИ патологии невыявленно.

Почечная колика — УЗИ органов брюшной полости без патологии. Анализ мочи без особенностей. При пальпации болезненности в области поясницы не отмечается.

Инфаркт миокарда — ЭКГ – патологии со стороны сердечно сосудистой системы не выявлено. Консультация терапевта — терапевтической патологии не обнаружено.

О. калькулезный холецистит — анализ общей крови, биохимия крови без изменений. УЗИ органов брюшной полости — стенка пузыря не утолщена, эхогенность не повышена.

Правосторонний плеврит — на рентгеноскопии органов дыхания патологии со стороны легких не выявлено. Консультация терапевта — терапевтической патологии не обнаружено.

На основании сопоставления клинической картины, с клиническими признаками указанных сходных заболеваний больной поставлен диагноз: желчнокаменная болезнь. Приступ купирующейся печеночной колики.

Этиология и патогенез

Морфологическим субстратом ЖКБ являются конкременты желчного пузыря и желчевыводящих протоков. Желчные конкременты состоят из обычных компонентов желчи – биллирубина, холестерина, кальция. Чаще всего встречаются смешанные камни, содержащие в большей или меньшей пропорции указанные ингредиенты. При значительном преобладании одного из компонентов говорят о холестериновых (около 90 %), пигментных или известковых конкрементах. Их размеры широко варьируют от 1-2 мм до 3-5 см. Форма может быть округлой, овальной, в виде многогранника и т. д.

Основным местом образования желчных конкрементов является желчный пузырь, реже – желчные пути. Выделяют три основных причины их образования: нарушение обмена веществ, воспалительные изменения эпителия желчного пузыря и застой желчи. При нарушении обмена веществ основное значение имеет не столько величина гиперхолестеринемии, сколько изменение соотношения в желчи концентрация холестерина, фосфолипидов (лецитина), и желчных кислот. Желчь становится литогенной, т. е. Пересыщенной холестерином, который легко выпадает из нарушенного коллойда желчи в виде кристаллов, при увеличении в ней концентрации холестерина и уменьшении концентрации фосфолипидов и желчных кислот. Чаще желчнокаменная болезнь развивается у больных с такими заболеваниями как обмен веществ, диабет, ожирение, гемолитическая анемия.

Повреждение стенки желчного пузыря также имеет немаловажное значение в генезе ЖКБ. У подавляющегося большинства больных желчь является инфицированной. Инфекция приводит к повреждению стенки желчного пузыря, слущиванию её эпителия. При этом возникают так называемые первичные ядра преципитации (бактерии, комочки слизи, клетки эпителия), служащие основой для выпадения в виде кристаллов основных частей желчи, находившихся до этого в колойдном состоянии. Кроме того, повреждение стенки желчного пузыря нарушает процесс всасывания некоторых компонентов желчи, изменяет их физико-химическое соотношение, что способствует камнеобразованию. Образовавшиеся камни в желчном пузыре способствуют нарушению оттока желчи из желчного пузыря тем самым, вызывая болевой приступ (приступ печеночной колики). Длительный застой желчи играет определённую роль в литогенезе, облегчая выпадение в кристаллы составных частей будущего конкремента, их длительное нахождение в просвете пузыря. Кроме того, при холестазе может повышаться и концентрация холестерина, биллирубина, кальция, что увеличивает литогенность желчи. Этому способствует прием жирной, соленой пищи, а также сидячий образ жизни, наследственная предрасположенность.

План лечения .

При остром приступе печеночной колики, при отсутствии симптомов перитонита проводится консервативное лечение, направленное на купирование болей в желчном пузыре или желчных протоках. С этой целью в/м вводят спазмолитики (платифиллин, но-шпу, баралгин, папаверин). На область правого подреберья кладут пузырь со льдом. Для дезинтоксикации и парентерального питания назначают ин фузионную терапию в общем, объёме не менее 2,0 – 2,5 л. раствора в сутки. При часто повторяющихся тяжелых приступах проводится хирургическое лечение в период ремиссии. Применяется так же эндоскопическая папилотомия.

Дробление камней ультразвуком, если камни маленькие и в небольшом количестве.

Если в течение двух суток состояние больного не улучшается, не смотря на проводимое интенсивное лечение, проводится оперативное лечение с целью предотвращения гангренозного, перфоративного холецистита и развития желчного перитонита. При этом необходимо учитывать возраст больного и наличие сопутствующих заболеваний.

При латентной форме заболевания основой лечения является диетотерапия (диета № 5, исключение из рациона пряностей, копченостей, жиров животного происхождения, дробное питание до 5-6 раз в сутки, минеральные воды). При болях показано холод на область желчного пузыря, спазмолитические средства.

Применяются физиотерапевтические методы лечения: УВЧ, диатермия, индуктотермия, грязелечение и минеральные ванны.

При отсутствии признаков обострения — санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Боржоми, Трускавец и др.).

Назначено лечение:

Консервативное :

Режим постельный

Купирование болевого синдрома —

папаверин 2,0 * 3 р.; платифиллина гидротартрат 1,0 * 3 р. внутримышечно.

— Лёд на область правого подреберья.

— Дезинтоксикационная терапия —

щелочные минеральные воды, внутривенное капельное введение раствора Рингера 400, 5 % р – ора глюкозы 400 мл, витамины – B1, B6 по 3,0

Дневник.

1. 16. 2000 г.

Общее состояние больной удовлетворительное. Жалоб новых не предъявляет. Отмечает значительное уменьшение болей по сравнению с моментом начала заболевания.

Температура — 36,7°. АД 130/80 мм. рт.ст. Пульс — 84 удара в минуту, ритмичный, напряженный.

Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, мало болезненный. При глубокой пальпации в правой подреберной области — слабо выраженная болезненность. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Симптом Ортнера «+ «.

Физиологические отправления самостоятельные.

1. 17 . 2000 г.

Общее состояние больной удовлетворительное. Жалобы на ноющие боли в правом подреберье.

Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, кроме правой подреберной области, где отмечается болезненность. Физиологические отправления самостоятельные.

1. 18 . 2000г.

Общее состояния удовлетворительное. Жалоб на ноющие боли в правом подреберье не предъявляет.

Температура — 36.6°. АД 130/80 мм. рт.ст. Пульс — 82 удара в 1 минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный.

Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления самостоятельные.

Эпикриз.

Больная Х. 58 лет поступила в хирургическое отделение 06. 10. 2000 г. с жалобами на интенсивные продолжительные приступообразные боли в правом подреберье, через 2 часа после приема пищи. Иррадиирующие в поясницу. С диагнозом ЖКБ. О калькулезный холецистит.

В стационаре проведено обследование.

Клинический диагноз: желчнокаменная болезнь, приступ купирующейся печеночной колики.

Проводится консервативное лечение, направленное на купирование болевого синдрома, снятие интоксикации, нормализацию АД.

Состояние больной улучшилось. Показаний для экстренной хирургической операции нет. Показана плановая операция, холецистоктомия.

Список литературы:

Большая медицинская энциклопедия.

Учебная литература.

Общие сведения о больном:

Ф.И.О Коломиец Галина Александровна

Возраст: 66 лет.

Домашний адрес: ул. Автозаводская 25/66

Доставлена бригадой скорой помощи.

Диагноз при направлении в стационар: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение.

Диагноз клинический:

а) основной: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение.

б) сопутствующие: Гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст

в) осложнения: -

Операция: Холецистэктомия, дренирование брюшной.

Дата и час производства операции: начало 08.04.03 в 9ч. 30 мин. окончание в 10ч. 30 мин.

Ф.И.О куратора:

4 курс 4 «Б» группа лечебный факультет

срок курации: с

дата сдачи истории болезни: 18.04.03

Ф.И.О преподавателя: Ефименков Андрей Павлович

ЖАЛОБЫ

На момент осмотра больная предъявляет жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, слабость, повышенную утомляемость, потливость, головную боль, головокружение.

На момент поступления больная предъявляла жалобы на острую, приступообразную боль “царапающего” характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки, изжогу, снижение аппетита, сухость, гореч во рту, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения.

Считает себя больной в течении последних четырёх лет, когда после приёма большого количества жирной пищи у пациентки появились боли в правом подреберье обволакивающего характера. По поводу этих болей пациентка обратилась за медицинской помощью к участковому терапевту, который назначил ей ОАК, ОАМ, УЗИ органов брюшной полости. На УЗИ были выявлен конкремент в полости желчного пузыря 0.7х0.8 см, утолщение стенки желчного пузыря до 0.5см. На ОАК СОЭ 18мм лейкоцитоз 8,2х10^9. На основании этого был поставлен диагноз: ЖКБ, калькулезный холецистит, обострение. Лечение проводилось консервативное амбулаторно. Препараты, применяемые в то время, больная указать затрудняется. (отмечает приём антибиотиков.) Была назначена диета с исключением из рациона жареной, копчёной жирной, острой пищи. В апреле 2002г. пациентка походила плановое обследование у участкового терапевта. Ей было назначено УЗИ органов брюшной полости, которое выявило скопление конкрементов в полости желчного пузыря. Боли, в период с 1999г. по апрель 2003г., пациентка отмечает не значительные, возникающие чаще после приёма жирной, кислой пищи. Боли локализовались в правом подреберье, иррадиировали в область угла правой лопатки. Настоящее обострение было спровоцировано по мнению пациентки употреблением в пищу щавеля(04.04.03). После приёма его у больной появилось чувство тяжести в правом подреберье, которое сменилось болью тянущего характера средней интенсивности, через два часа боли усилились, и больная приняла 2 таблетки «Но-шпа» и одну таблетку «Пенталгина». Боль не прошла, и пациентка вызвала бригаду скорой мед. Помощи, которая и доставила её в хирургическое отделение 1-ой городской больницы.

1) Социально-бытовой: Больная проживает в благоустроенной квартире в жилой зоне города Смоленска. Питание больной полноценно в качественном и количественном отношении. Одежда больной соответственно сезона. Больная материально достаточно обеспечена.

2) Профессиональный: больная закончила 10 классов, и СГИФК. Работала 30 лет учителем физической культуры в школе. На пенсии с 1992г.

3) Перенесённые заболевания: больная указывает на неоднократные ОРВИ, ОРЗ (один два раза в год) в 1946г переболела брюшным тифом, 1978г. операция аппендэктомии. Венерические заболевания отрицает. Указаний на болезнь Боткина нет.

4) Эпиданамнез: Инъекций, гемотрансфузий за последние 6 месяцев не было. Контакты с инфекционными больными отрицает. За пределы Смоленска не выезжала.

5) Вредные привычки больная у себя отрицает, отравлений суррогатами алкоголя не было.

6) Наследственность не отягощённая.

7) Аллергию к пищевым продуктам и лекарственным препаратам не отмечает.

8) Гинекологический анамнез Менструации начались с 13 лет болезненные, не регулярные, обильные, через 2.5 года менструации стали умеренно болезненные регулярные по 3-4 дня с интервалом 28 дней. Была одна беременность и одни роды в 1958г. Родилась живая доношенная девочка массой 3600гр. Менопауза с 1992г.

Общий осмотр. (ektoskopia ).

Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка не изменена, конституциональный тип телосложения гиперстенический.

Голова мезэнцефалическая обычной величены, лицо спокойное, глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор снижен, дериваты кожи без видимых изменений, видимые слизистые оболочки розовые. Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена не равномерно, преимущественно в области передней брюшной стенки. Толщина жирового слоя на передней брюшной стенке уровне пупка около 50 мм. Видимых отёков нет. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не определяются.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранён. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации. Активные и пассивные движения в них в полном объёме, мягкие ткани вокруг них не изменены.

Антропометрическое исследование:

Рост: 165 см

Масса тела: 95 кг (должная масса:70 кг)

Температура тела: 36,8 С

Исследование сердечно–сосудистой

системы.

1) Inspection . Видимых деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций в области сердца, при осмотре сосудов шеи и в эпигастральной области не выявлено.

2) Palpatio . Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2 см^2. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, ритмичный, частотой 78/мин. нормального наполнения и напряжения, равномерный, не ускорен, сосудистая стенка эластичная.

3) Percussio . Границы относительной тупости сердца:

Правой: 4-ое межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левой: 5-ое межреберье на 0.5 см кнутри от lin. mediaclavicularis.

Верхняя: по нижнему краю 3-го ребра.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правой: 4-ое межреберье по левому краю грудины.

Левой: 5-ое межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости.

Верхняя: по нижнему краю 4-ого ребра.

Ширина сосудистого пучка 5 см. Абрис сердца нормальный. Правый диаметр сердца (md) 4см. Левый диаметр (ms) 10 см. Поперечник сердца (T) 14 см. md:ms=1:2,5

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://allbest.ru/

Федеральное агентство по образованию

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования “Национальный исследовательский ядерный университет “МИФИ”

Обнинский институт атомной энергетики (ИАТЭ)

Медицинский факультет

Кафедра хирургических болезней

История болезни

Катенева Генриэтта Евгеньевна, 79 лет

Основной диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, обострение. Осложненный тяжелый панкреатит билиарного генеза. Асептический панкреонекроз с преимущественным поражением по правому типу. Состояние после чрезкожного чрезпеченочного дренирования.

Диагноз сопутствующего заболевания : ЯБ ДПК, гипертоническая болезнь II ст.

Диагноз осложнений: Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Острое жидкостное скопление в области головки поджелудочной железы. Неполный наружный панкреатический свищ.

Выполнила: студентка IV курса

Группы ЛД-3Б-09

Насруллаева Д. К.

Проверил: Анаскин С.Г.

Обнинск 2012г.

Паспортная часть

1.Фамилия: *

2.Имя: *

3.Отчество: *

4.Возраст: *

5.Семейное положение: *

6.Профессия: *

7.Домашний адрес: *

8.Дата и время поступления в больницу: 06.10.12, 11:29, экстренно.

9. Диагноз направившего учреждения: острый холецистит

10. Диагноз при поступлении: острый холецистит

11. Диагноз клинический: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, обострение. Осложненный тяжелый панкреатит билиарного генеза. Асептический панкреонекроз с преимущественным поражением по правому типу. Состояние после чрезкожного чрезпеченочного дренирования. Неполный наружный панкреатический свищ.

12. Дата курации: 26.10.12 - 06.11.12

13.Группа крови: I(0), Rh (+) положительный

Основные жалобы

На момент госпитализации больная предъявляла жалобы на постоянные сильные боли давящего характера в правом подреберье, которые со временем распространились на весь живот. Отмечала желтушность кожи. Помимо этого больную беспокоила общая слабость, тошнота, головные боли. На момент курации жалоб не предъявляет.

Anamnesis Morbi

Пациентка считает себя больной с 5.10.12, когда у нее появились схваткообразные острые боли в области эпигастрия, появление болей связывает с погрешностью в диете. На фоне болевого синдрома больная ограничивала себя в еде, в эти дни повышения температуры она не отмечала, была многократная рвота, желтушность кожных покровов и склер. Утром 6.10.12 улучшения состояния не наступило, больная вызвала скорую помощь, фельдшером была оказана медпомощь в виде в/м инъекции но-шпы, затем машиной скорой помощи пациентка была доставлена в приемное отделение КБ№8 и далее была госпитализирована в ХО-1.

Anamnesis Vitae

Родилась в г. Харькове. Школу начала посещать с семи лет. Закончила 10 классов. Физическое и нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Училась в Казахстанском агрономическом техникуме, получила средне-техническое образование по специальности агроном. В 1958-1961 гг. работала по профессии, затем в течение 5 лет работала учителем в школе. В 1959 г. вышла замуж, в 1959 и 1965 гг. родила двух сыновей, нигде не работала. холецистит генез дренирование обострение

В 1969 г. переехали с семьей в Обнинск, вместе с мужем работала на стройке, из профессиональных вредностей можно отметить тяжелый физический труд. Жилищные условия на протяжении всего периода жизни больной удовлетворительные. Гигиенический режим соблюдается. Питание удовлетворительное, качественное, сбалансированное по белкам, жирам, углеводам, с достаточным содержанием витаминов. Старается придерживаться диеты, избегает употреблять: острое, жареное, горькое, копченое, соленое. Пищу принимает примерно 4-5 раз в сутки.

Наркологический анамнез: Больная не курит, алкоголь не употребляет. Снотворные, транквилизаторы, антидепрессанты не принимает.

Трудовой анамнез: На данный момент не работает, пенсионерка.

Перенесенные заболевания:

Операции - аппендэктомия (1969г), геморройэктомия (2000г). Послеоперационные периоды без осложнений.

Болеет ОРВИ примерно 1 раз в год.

Хронические заболевания: гипертоническая болезнь II степени (1973г), ЯБ ДПК(1983г)(обострения в осенне-зимний период, каждый год, консервативная терапия).

Аллергический анамнез: без особенностей.

Эпидемиологический анамнез: туберкулез, малярия, ВИЧ, венерические, психические заболевания отрицает. Гемотрансфузии отрицает. За последние 6 месяцев контакт с инфекционными больными отрицает. Укусам насекомых, грызунов не подвергалась. Выезд за пределы постоянного места жительства за последние 6 месяцев отрицает.

Гинекологический анамнез: Менструации с 14 лет, безболезненные, умеренные. Беременности две, протекали нормально. Роды протекали без осложнений. Два ребенка.

Наследственный анамнез: У близких родственников онкологические и другие наследственные заболевания отрицает. Отец скончался в результате инфаркта миокарда.

Status preasens objectives

Состояние больной средней тяжести. Температура 37,2 С. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует возрасту. Антропометрические данные: рост 160 см, вес 61 кг. Нормостенический тип конституции.

Кожные покровы: обычной окраски, чистые, сухие, рубцов и сосудистых звездочек нет. Тургор кожи понижен. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка около 4 см.

Периферические лимфатические узлы: околоушные, подчелюстные, шейные надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные - не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.

Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.

Мышечный корсет развит хорошо, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы.

Органы дыхания

Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания грудной. Дыхание через нос свободное. Носовых кровотечений нет. Обоняние не изменено. Грудная клетка нормостеническая, симметричная, западания грудной клетки с одной стороны нет. Искривлений позвоночника нет. Над- и подключичные ямки умеренно выраженные, одинаковые с обеих сторон. Ход ребер обычный. Дыхание правильное, поверхностное, ритмичное, частота дыхания 20/мин. Ширина межреберных промежутков 1,5 см, выбухания или западения их при глубоком дыхании нет. Максимальная двигательная экскурсия - 4 см. Грудная клетка эластична, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Усиления голосового дрожания нет. При сравнительной перкуссии над легочными полями выслушивается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Нижняя граница легких:	Правое легкое:	Левое легкое:
Lin. parasternalis	V межреберье
Lin. clavicularis	VI межреберье
Lin. axillaris ant.
Lin. axillaris med.
Lin. axillaris post.
Lin. paravertebralis	остистый отросток XI vert. Thor	Остистый отросток XI vert. thor.

Высота стояния верхушек легких:

Ширина полей Кренига:

При аускультации над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами.

Бронховезикулярное дыхание не выслушивается. Хрипов, крепитации нет. Усиления бронхофонии над симметричными участками грудной клетки не обнаружено.

Сердечно - сосудистая система:

Верхушечный толчок пальпируется на уровне нижнего края VI ребра на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, площадью 3 см 2, нормальной силы, средней высоты. Сердечный горб не определяется. Диастолическое и систолическое дрожание (симптом «кошачьего мурлыканья») в области верхушки и в месте проекции аортального клапана отсутствует.

Перкуссия:

Контуры сердечно-сосудистого пучка определяются:

	1, 2 межреберье 2,5 см	образована верхней полой веной
	3 межреберье 3 см;
	4 межреберье 3,5 см от срединной линии вправо.	образована правым предсердием
	1, 2 межреберье3 см;	Образованы дугой аорты и легочной артерией
	3 межреберье5 см;	Образован ушком левого предсердия
	4 межреберье 8 см	Образованы левым желудочком
	5межреберье 10 см от срединной линии влево.

Аускультация сердца

Ритм сердца правильный. ЧСС 125 ударов в минуту. В пяти классических точках аускультации выслушивается 2 тона и две паузы. Тоны ритмичные. Шумы и патологические ритмы не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует.

Исследование магистральных сосудов крупного и среднего калибра

При осмотре и пальпации аорты (в области яремной вырезки и в эпигастральной области) определяется её пульсация. Визуально на переднебоковой области шеи патологическая пульсация сонных артерий («пляска каротид»), набухание и видимая пульсация шейных вен отсутствуют. При пальпации бедренной и подколенной артерий, артерии тыла стопы, задней большеберцовой артерии обнаруживается их пульсация с обеих сторон.

Исследование артериального пульса

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях по наполнению и времени появления пульсовых волн. Частота пульса -125 в минуту. Ритм правильный. Пульс среднего напряжения и наполнения, средней величины, нормальной формы. Дефицит пульса отсутствует. Стенка лучевой артерии эластичная и равномерная. Определяется пульсация височной, сонной, локтевой, лучевой, подключичной, подмышечной, плечевой, подколенной артерий. Стенка их эластична. Капиллярный пульс отрицательный. Артериальное давление 130/70 мм. рт. ст.

Система органов п ищеварения

Слизистые щек, губ, твердого неба бледно- розового цвета. Десны розовые, обычной влажности, не кровоточат, без воспалительных явлений. Осмотр языка: язык обычных размеров, бледно- розовый, влажный, обложен белым налетом, сосочки сохранены.

Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Трещин в углах рта, высыпаний, герпетических пузырьков на губах нет.

Живот. Живот не увеличен, не вздут, симметричный с обеих сторон, участвует в дыхании, поверхность ровная При поверхностной пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.

При ориентировочной перкуссии наличие свободного газа и жидкости в брюшной полости не выявлено.

Желудок. Большая кривизна желудка методом баллотирующей пальпации определяется на 3 см. выше пупка. Шум плеска не определяется.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Глубокая пальпация:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, цилиндрической формы, поверхность ровная эластичная, мягкая, подвижная, безболезненная.

Слепая кишка пальпируется в правой подвдошной области, цилиндрической формы, поверхность ровная эластичная, мягкая, подвижная, безболезненная.

Исследования печени и желчного пузыря. При осмотре на уровне проекции печени нет выбухания. Печень пальпируется на 1см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), нижний край печени плотный, ровный, закругленный, с гладкой поверхностью, безболезненный.

	Верхняя граница	Нижняя граница	Высота печёночной тупости
Передне - подмышечная правая	VІІ ребро	X ребро
Средне - ключичная правая		край реберной дуги
Окологрудинная правая	на уровне верхнего края VІ ребра	на 2см ниже края реберной дуги
Передняя срединная		на 4см ниже основания мечевидного отростка грудины	по Курлову 8 см
Граница левой доли	на левой окологрудинной по краю реберной дуги	косой размер (по Курлову) 7,5 см

Желчный пузырь не пальпируется. Присутствует болезненность при пальпации в точке желчного пузыря. Симптом Ортнера и Образцова - Мерфи положительны.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Исследования селезенки . Жалоб нет. Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется. Болезненности при пальпации нет.

Перкуссия селезенки: Длинник - 6 см; поперечник - 4 см.

Мочевыделительная система

При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет. Гиперемии нет.

При поверхностной пальпации болезненность не определяется.

При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско почки не пальпируются.

Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих сторон безболезненны.

При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен. Мочеиспускание свободное. Отеков нет.

Нервная система

Больная сдержана, к окружающему миру относится с интересом, способность сосредоточения сохранена, общительна, ориентируется во времени и пространстве, не страдает бессонницей, головокружений, обмороков нет, галлюцинаций, навязчивых идей нет.

Патологических рефлексов нет. Болевая и температурная чувствительность сохранены. Зрение, слух, обоняние в норме. Нарушений вкуса нет.

Реакция зрачков на свет содружественная.

Предварительный диагноз:

Основной диагноз: Острый панкреатит. ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение.

Диагноз сопутствующего заболевания: ЯБ ДПК, гипертоническая болезнь II ст.

Диагноз осложнений: Механическая желтуха.

1) На основании жалоб больной на постоянные умеренные боли в эпигастральной области по ходу поджелудочной железы, иррадиирующие в правое подреберье, носящие постоянный ноющий характер, тошноту, сухость во рту; на дискомфорт в правом подреберье по ходу желчного пузыря, тошноту;

2) на основании данных объективного исследования: кожа и слизистые оболочки бледные, язык сухой, обложен белым налётом, плотный и болезненный при пальпации желчный пузырь;

3) На основании истории заболевания, выявивших появление болей на фоне общего хорошего самочувствия

План обследования:

Лабораторные исследования:

1. Клинический анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Группа крови, резус - фактор

4. Биохимический анализ крови (уровень белка и белковых фракций, диспротеинемические тесты, остаточный азот и его компоненты, минеральный обмен в крови, активность ферментов крови (АСТ, АЛТ, ЛДГ), кислотно-основное состояние крови).

5. Коагулограмма

6. НbsAg, ВИЧ, RW

7. Диастаза мочи и крови

8. Анализ на амилазу отделяемого по дренажу

Инструментальные методы:

1. Флюорография грудной клетки.

2. УЗИ органов брюшной полости

3. РХПГ

4. ЭКГ.

5. ФГДС

6. КТ органов брюшной полости

Результаты анализов и специальных методов исследований

Лабораторные данные

1. Клинический анализ крови

Исследуемый компонент
Эритроциты	4,61*10 12/л	4,67*10 12	3,84*10 12	3,5-5*10 12
Средний объем эритроцитов		89,8фл	95,6фл
Гематокрит
Тромбоциты	183*10 9/л	181*10 9/л	393*10 9/л
Тромбоцитарный индекс
Лейкоциты	18,3*10 9/л	20,2*10 9/л	7,3*10 9/л	3,5-10*10 9/л
Гемоглобин			120г/л
			327г/л
Палочкоядерные
Сегментоядерные
Лимфоциты
Моноциты

2. Биохимический анализ крови

Дата 08.10.12

Исследуемый компонент	Результат
Щелочная фостфатаза
Билирубин общий	18,9 мкмоль/л	8,55-20,52мкмоль/л
	5,8 ммоль/л	3,9-6,4ммоль/л
Общий белок
Мочевина	10,39 ммоль/л	2,5-8,3 ммоль/л
Креатинин	86 мкмоль/л	44-106 мкмоль/л
Холестерин	4,79 ммоль/л	0,0-5,2 ммоль/л

3. Коагулограмма

Дата 08.10.12

АЧТВ 38 в сек

Протромбиновое время 89%

Фибриноген 2,8г/л

4. Анализ на диастазу крови, дата 06.10.12

Диастаза крови 1700 ед/л

5. Анализ на диастазу мочи, дата 08.10.12

Диастаза мочи 2100ед/л

6. Общий анализ мочи

Дата 08.1012

Количество - 200 мл.

Удельный вес - 1020

Белок - следы

Микроскопия осадка:

Лейкоциты -45-50 в поле зрения.

Эритроциты -нет.

Цилиндры - нет.

Химич исследование:

стеркобилин -нет

кровь-нет

7. Группа крови I (0), Rh +

8. Микрореакция на сифилис - отрицательная

Анти-ВИЧ 1,2, HbsAg, Анти HCV сум - отрицательно

9. Анализ отделяемого по дренажу. Дата 26.10.12

Амилаза 1112,0

Инструментальные методы обследования

1. Rn обзорный снимок брюшной полости. Дата 06.10.12

Умеренное скопление газа в единично расширенной петли тонкого кишечника слева. Подозрение на инфильтрацию легочной ткани в нижних отделах легких. Рекомендуется снимок грудной клетки

2. Rn обзорный снимок грудной клетки. Дата 11.10.12

Определяется затемнение базальных отделов правого легкого до 8-го ребра за счет инфильтрации легочной ткани и плевральные изменения. В левом легком пневмосклероз. Сердце не увеличено.

Заключение: правосторонняя плевропневмония.

3. Rn обзорный снимок грудной клетки. Дата 15.10.12

По сравнению с предыдущими данными положительная динамика. Инфильтративные изменения в базальных отделах правого легкого разрешились, в настоящее время не определяются . Контур купола диафрагмы стал четким, положение его высокое. В остальном картина прежняя.

4. УЗИ органов брюшной полости, дата 08.10.12

Печень не увеличена, холедох 5,3 мм. В полости желчного пузыря конкременты до 12 мм. Поджелудочная железа осмотрена фрагментами. Селезенка в норме.

Заключение: кпереди от желудка определяется небольшое количество жидкости

5. УЗИ органов брюшной полости, дата 16.10.12

Печень не увеличена, холедох 5,7 мм. Желчный пузырь расположен обычно, эхогенность стенки обычная , содержимое однородное, конкременты определяются до 12 мм. Поджелудочная железа увеличена, головка 31 мм, тело 21 мм, хвост 20,8 мм. Эхогенность повышена. Селезенка в норме.

Заключение: по прежнему определяется жидкость кпереди от желудка и между поджелудочной железой и желудком.

6. УЗИ органов брюшной полости, дата 30.10.12

Печень не увеличена, холедох 4 мм. Конкременты в желчном пузыре не выявлены. Поджелудочная железа увеличена, головка 30 мм, тело 23 мм, хвост 25 мм. Кпереди от головки определяется участок пониженной эхогенности (33,6х19,6 мм). Селезенка в норме.

7. ЭКГ, дата 08.10.12

Заключение: выраженная синусовая тахикардия, ЧСС 125 уд/мин, ЭОС горизонтальная. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Изменения в миокарде нижней стенки ЛЖ

8. Компьютерная томография брюшной полости. Дата 11.10.12

Холедох расширен на всем протяжении до 1,1 см. в дистальном отделе не исключается конкремент, желчный пузырь увеличен, содержит слоистые конкременты, поджелудочная железа имеет утолщенную головку с нечеткими контурами, отмечается инфильтрация и выпот кверху от головки железы, между желудком и поперечноободочной кишкой.

Заключение: Признаки хронического калькулезного холецистита. Холангиоэктазия. В дистальном отделе холедоха конкремент. Острый панкреатит без признаков деструкции.

9. РХПГ. Дата 12.1012.

Ретроградно контрастирован холедох и частично внутрипеченочные протоки и желчный пузырь. В пузыре конкременты. В печеночных протоках воздух (вследствие проведения процедуры). Холедох расширен до 1,5 см в диаметре, выходной отдел сужен. В просвете холедоха конкременты, самый крупный 1,1х1,3 см, после окончания процедуры конкремент не просматривается. Рекомендуется УЗИ-контроль.

10. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Дата 12.10.12

Холедохолитиаз. Выполнена ЭПСТ с целью коррекции желчной гипертензии. Признаки биллиарного цирроза.

Назначения: постельный режим, холод на живот, голод, питье разрешается. Анализы на амилазу.

Клинический диагноз

ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, обострение. Осложненный тяжелый панкреатит билиарного генеза. Асептический панкреонекроз с преимущественным поражением по правому типу. Состояние после чрезкожного чрезпеченочного дренирования. Неполный наружный панкреатический свищ.

Обоснование диагноза

1) На основании жалоб больной на постоянные умеренные боли в эпигастральной области по ходу поджелудочной железы, иррадиирующие в правое подреберье, носящие постоянный давящий, ноющий характер, тошноту, сухость во рту; на дискомфорт в правом подреберье по ходу желчного пузыря, тошноту на основании данных объективного исследования: кожа и слизистые оболочки бледные, язык сухой, обложен белым налётом, плотный и болезненный при пальпации желчный пузырь;

2) На основании истории заболевания, выявивших появление болей на фоне общего хорошего самочувствия

3) На основании данных объективного исследования:

При поверхностной пальпации живота отмечается выраженная болезненность в эпигастральной области по ходу поджелудочной железы и в области проекции желчного пузыря (угол в месте пересечения правой рёберной дуги и наружного края прямой мышцы живота). Отмечаются положительные симптомы Образцова- Мерфи (резкая боль при введении кисти руки в область правого подреберья на высоте вдоха), симптом Ортнера (боль при поколачивании ребром кисти по правой рёберной дуге), симптом Кера (усиление болезненности на вдохе при пальпации желчного пузыря большим пальцем по той же методике, что и при пальпации печени).

4) на основании данных лабораторного исследования: лейкоцитоз со сдвигом влево, повышенное СОЭ (28 мм/ч), диастаза крови 1700 ед/л, диастаза мочи 491 ед/л, амилаза в отделяемом по дренажу 1112,0, панкреатическая амилаза в крови 319,2.

5) учитывая данные инструментального обследования:

УЗИ: выявивших изменение контуров желчного пузыря, утолщение стенок, наличие конкрементов размерами до 1,2 см локализованного в области тела желчного пузыря; неровные, нечёткие контуры увеличенной поджелудочной железы, ее повышенная эхогенность, обнаружено жидкостное скопление спереди от желудка и между желудком и поджелудочной железой.

КТ органов брюшной полости: холедох расширен на всем протяжении до 1,1 см. в дистальном отделе не исключается конкремент, желчный пузырь увеличен, содержит слоистые конкременты, поджелудочная железа имеет утолщенную головку с нечеткими контурами, отмечается инфильтрация и выпот кверху от головки железы, между желудком и поперечноободочной кишкой;

РХПГ: в пузыре конкременты, холедох расширен, в просвете холедоха конкременты, после окончания процедуры камни не просматриваются

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводим с дискинезией желчных путей, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Дискинезии желчных путей объединяют разнообразные функциональные нарушения желчевыделительной системы, при которых клинически не устанавливаются признаки органических поражений (воспаление или камнеобразование).

В основе развития дискинезии лежат нарушения сложной иннервации сфинктров желчных путей.

Клинически дискинезии желчных путей характеризуются периодически возникающими желчными коликами, которые могут быть значительной степени и симулируют желчнокаменную болезнь. Болевые приступы часто возникают в связи с сильными эмоциями и другим и нервно-психическими моментами реже они появляются под влиянием значительных физических нагрузок.

При дискинезиях желчных путей более рельефно выделяется связь возникновения болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной стенки во время желчной колики, отрицательные результаты дуоденального зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, не выявляющей конкрементов.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся сезонными обострениями с появлением язвы стенки двенадцатиперстной кишки.

Ведущим симптомом язвенной болезни является боль. Ее отличительные особенности: связь с приемом пищи, ее качеством и количеством, сезонность, нарастающий характер, уменьшение после рвоты, приема пищи, применения тепла, холинолитических средств. Дифференциально - диагностическими признаками, дающими возможность отличить атипичные боли при язвенной болезни, в частности при язве двенадцатиперстной кишки, от желчнокаменной болезни, являются характерный анамнез, обнаружение при глубокой пальпации по В. П. Образцову плотного, резко болезненного тяжа, соответствующего спастически сокращенной пилородуоденальной области. Значительные данные для диагноза дает рентгенологическое исследование.

Приступы калькулезного холецистита не всегда легко дифференцировать с острым холециститом или обострением хронического. При остром холецистите обычно начало приступа не столь бурное, как при желчнокаменной болезни, и несмотря на сильные боли больные более спокойны. Приступы печеночной колики следует дифференцировать также с коликой другого происхождения: почечной, кишечной, аппендикулярной. При почечной колике, в отличие от печеночной, боли обычно иррадиируют в паховую область, в момент приступа болей отмечается поллакиурия. Приступы печеночной колики могут быть в редких случаях вызваны гельминтами (печеночной двуусткой, аскаридой и др.), прохождением кровяных сгустков по желчным путям. Решающее значение во всех случаях имеет холецистография и холеграфия. Механическую желтуху, обусловленную закупоркой общего желчного протока камнем, в ряде случаев, особенно у пожилых лиц, трудно отдифференцировать от желтухи, возникшей в результате сдавления или прорастания протока опухолью головки поджелудочной железы. В последнем. случае обычно непосредственно перед появлением желтухи не наблюдается типичного приступа желчной колики, имеет место общее истощение больного, характерно резкое увеличение СОЭ.

Этиология и патогенез

Желчнокаменную болезнь нужно рассматривать как нарушение обмена веществ, а образование камней -- как следствие этих нарушений. Вопрос о механизме камнеобразования окончательно не решен. В настоящее время в развитии желчнокаменной болезни придают значение трем основным факторам: нарушению обмена веществ, инфицированию и застою желчи. Как правило, желчные камни ни содержат билирубинат кальция, моногидрат холестерина, аморфный или кристаллический углекислый кальций, однако содержание этих веществ в желчных камнях у разных лиц различное. Большое значение имеет нарушение холестеринового обмена с гиперхолестеринемий, что наблюдается при атеросклерозе, сахарном диабете, ожирении и некоторых других заболеваниях, так как в составе большинства камней присутствует холестерин. Доказано, что гиперхолестеринемия и наступающее в связи с этим повышение концентрации холестерина в желчи способствуют образованию холестериновых камней. Столь же закономерно (в 30--70 % случаев) наблюдается образование пигментных камней при перенасыщении желчи билирубином в результате усиления гемолитических процессов в организме. В настоящее время доказано, что решающее значение в образовании камней принадлежит гиперпродукции и нарушению отхождения желчи.

Вспомогательное, значение имеет инфекционный фактор, если начальное образование холестериновых и пигментных камней может происходить в стерильной желчи, то присоединение инфекции способствует их дальнейшему росту. При воспалении желчного пузыря выделение его стенкой богатого белками экссудата еще более нарушает коллоидный и химический состав желчи, вследствие чего происходит выпадение билирубина, холестерина и кальция и образование смешанных камней, типичных для калькулезного холецистита.

Предпосылки к образованию камней создают застой желчи, так как при нем повышается содержание холестерина и билирубина в желчи (в 10--12 раз), нарушения нервно-гуморальной регуляции сократительной функции желчного пузыря и протоков (дискинезии), а также анатомические изменения в желчевыделительной системе (перегибы, рубцы, спайки). Среди других причин следует упомянуть беременность, упорные запоры, опущение внутренних органов, малоподвижный образ жизни. Определенное значение имеют наследственные факторы.

Острый панкреатит - дегенеративно-воспалительное поражение поджелудочной железы, вызываемое разными причинами. В основе заболевания лежит аутолиз тканей поджелудочной железы вследствие воздействия на нее собственных активизированных протеолитических ферментов - это ферментативно-химический процесс, к которому вторично может присоединиться инфекция.

Активизации ферментов могут способствовать:

1. Повышение давление в желчевыводящих путях - желчная гипертензия (считается основной причиной), в основе которой могут лежать заболевания желчного пузыря, которые в 63% случаев сопровождаются спазмом сфинктра Одди, особенно калькулезный процесс - камни желчного пузыря и холедоха, стриктуры холедоха. При наличии общей ампулы холедоха и Вирсунгова протока происходит заброс желчи в последний - билиарный рефлюкс, вызывающий активацию трипсиногена и переход его в трипсин с последующим аутолизом ткани поджелудочной железы. Панкреатиты такого генеза в соответствии с решением конференции в Киеве в 1988 году называютс билиарными панкреатитами, они составляют около 70% всех острых панкреатитов. Все остальные панкреатиты именуются идиопатическими.

2. Застойные явления в верхних отделах пищеварительного тракта; гастриты, дуодениты, дуоденостаз способствуют недостаточности сфинутра Одди и забрасыванию кишечного содержимого, содержащего ферменты в панкреатическии проток - дуоденальный рефлюкс, что также способствует активации трипсиногена с развитием острого панкреатита - теория дуоденального рефлюкса.

3. Нарушения обмена, особенно жирового, переедание - приводят к нарушениям в системе протеолитических ферментов и их ингибиторов. С возрастом активность ингибиторов снижается, что при провоцирующих моментах (переедание, нарушение диеты) приводит к активации трипсиногена - метаболическая теория. Отсюда название острый панкреатит - "болезнь обжор", заболевание "сытой жизни". В военные годы в ленинградскую блокаду почти не было панкреатитов; они появились после прорыва блокады прежде всего у снабженцев, зав. столовыми.

4. Расстройства кровообращения в железе, ишемия органа, чаще всего в связи с атеросклеротическими изменениями, гипертонией, диабетом, алкоголизмом, также ведут к нарушению равновесия в системе "фермент-ингибитор". У беременных нарушение кровообращения могут быть связаны с давлением беременной матки на сосуды - сосудистая теория.

5. Пищевые и химические отравления - алкоголем, кислотами, фосфором, лекарственными препаратами (тетрациклинового ряда, стероидными гормонами), глистные инвазии также способствуют активации ферментов - токсическая теория.

6. Общая и местная инфекция, особенно брюшной полости - желчных путей, при язвенной болезни, особенно при пенетрации язв - инфекционная теория.

7. Травмы поджелудочной железы - непосредственно при ранениях, тупой травме, а также операционная (при операциях на 12-ти перстной кишке, желчных путях)также может приводит к острому панкреатиту. Частота послеоперационных панкреатитов достигает 6-12% - травматическая теория.

8. Аллергическая теория - особенно большое число сторонников имеет в последние годы. При использовании различных серологических реакций у больных острым панкреатитом многими исследователями в сыворотке крови обнаружены антитела к поджелудочной железе, что говорит об аутоагрессии.

Практически чаще имеет место совокупность нескольких из перечисленных причин с превалированием какой-либо, таким образом, острый панкреатит нужно считать полиэтиологическим заболеваниям.

Под влиянием одной из приведенных причин или комбинации их происходит активация собственных ферментов поджелудочной железы и аутолиз ее; в процесс постепенно вовлекаются и окружающие ткани. При повреждении ацинозных клеток поджелудочной железы начинает выделяться клеточный фермент цитокиназа, которая также способствует активации трипсиногена. Исход активации зависит от состояния системы "трипсин-ингибитор". При достаточности компенсаторных реакций организма активированный трипсин нейтрализуется ингибиторами и равновесие в системе восстанавливается; при значительном количестве цитокиназ или недостаточной реактивности организма наступает дефицит ингибитора и равновесие нарушается, происходит самопериваривание поджелудочной железы, развивается острый панкреатит.

Процесс протекает двухфазно:

1-ая фаза трипсиновая (протеолитическая) - активированный трипсин, проникающий из канальцев паренхимы железы и высвобождается калликреин, который вызывает отек ПЖ и кровоизлияния, адсорбируясь венозной кровью и лимфой, поступают в ток крови, вызывают повышение проницаемости сосудистой стенки, диапедез, стаз эритроцитов и их гибель с освобождением цитокиназ. Развивается отек и геморрагическое пропитывание железы,

2 фаза - липазная - при прогрессировании процесса из разрушенных клеток железы освобождаются липазы, которые активизируются трипсином и желчными кислотами. Липазы эмульгируют жиры, вызывают жировой некроз поджелудочной железы (жир расцепляется на глицерин и жирные кислоты, которые с кальцием образуют мыла, а с тирозином - кристаллы, что обусловливает появление пятен жирового или "стеаринового некроза".

Эти изменения самой железы и окружающих ее тканей приводят к "химическому", асептическому, ферментативному перитониту (в 67% случаев) .

При присоединении инфекции наступает абсцедировзание, гнойное расплавление ткани железы и перитонит становится гнойным. Тяжелые формы острого панкреатита сопровождаются явлениями полиорганной недостаточности.

План и методы лечения

I. Консервативное лечение:

1.Диета № 0 и затем №5

2.Режим: постельный.

3.Создание больному психического и физического покоя.

5.Медикаментозная терапия:

1. Глюкоза 5%-400мл в/в, капельно

2. Новокаин 0,25- 200мл

3. Раствор Рингера 1000мл в/в, капельно

4. Спазмолитические средства - для снятия и снижения болей

Rp: Sol. No-spa 2% - 2 ml

D.S. По 2 мл внутримышечно

5. Антиаллергическая терапия:

Rp : Sol. Dimedroli 2% - 2 ml

D.S. По 2 мл внутримышечно, 1 раз в сутки.

6. Метронидазол в/в 3 раза в день

7. Гентамицин 80 мг 2 раза в день в/м

8. Промедол

9. Ципрофлоксацин 100,0 2 раза в день в/м

10. Нефотаксин 1,0 3 раза в день в/м

II. Хирургическое лечение

24.10.12 было проведено ч резкожное чрезпеченочное дренирование жидкостного образования в брюшной полости под контролем УЗИ, под местной анестезией.

Предоперационный эпикриз

На операцию 24.10.12 подготовлена пациентка Катенева Генриэтта Егеньевна, 79 лет, поступила в ХО-1 по экстренным показаниям 06.10.12 с клиникой острого панкреатита, холедохолитиаза. Получала консервативную терапию. Диагноз был поставлен на основании жалоб на постоянные ноющие, давящие боли в области эпигастрия, появившиеся на фоне общего хорошего самочувствия, эпизоды тошноты и рвоты после погрешности в диете. При пальпации болезненность живота в области правого подреберья

Выполнено РХПГ, в результате которого обнаружены конкременты в желчном пузыре и в просвете холедоха, самый крупный 1,1х1,3 см, после окончания процедуры конкремент не просматривался.

При УЗИ брюшной полости в динамике определили увеличение жидкостного образования в области правого подреберья.

Поставленный диагноз является относительным показанием к операции.

Из сопутствующих заболеваний отмечается ЯБ ДПК.

Операция плановая.

Планируется чрезкожное дренирование брюшной полости под контролем УЗИ, под местной анестезией. Группа крови I(0), Rh+.

Согласие получено. Оперирует хирург Соколов.

Протокол операции

Дата 24.10.12. Начало 13:30. конец 13:50

Операция: чрезкожное дренирование жидкостного образования брюшной полости.

Вид обезболивания: местная анестезия Sol/ Novocaini 0,5%-20 ml.

Описание операции: дренировано жидкостное образование по Ившину катетером 12F (полиэтилен). Получено 100мл буроватой жидкости. Поставлен 1 дренаж. Наложена асептическая повязка.

Дневники наблюдения

Жалобы на умеренные боли в правом подреберье. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Дыхание проводится по всем полям. t=36,6. Пульс 80 уд/мин, АД 120/70. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье и в месте операционного вмешательства. Перитонеальных симптомов нет. Физиологические отправления в норме. По дренажу 50 мл прозрачного отделяемого. .

Жалобы на боли в правом подреберье. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Дыхание проводится по всем полям. t=36,7. Пульс 80 уд/мин, АД 120/70. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Перитонеальных симптомов нет. Физиологические отправления в норме. По дренажу 50 мл прозрачного отделяемого.

Жалобы на умеренные боли в правом подреберье. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Дыхание проводится по всем полям. t=36,8. Пульс 80 уд/мин, АД 120/70. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Перитонеальных симптомов нет. Физиологические отправления в норме. По дренажу 50 мл прозрачного отделяемого.

Продолжить консервативную терапию .

Боли в животе уменьшились, состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Дыхание проводится по всем полям. t=36,6. Пульс 80 уд/мин, АД 120/70. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и в месте операционного вмешательства. Перитонеальных симптомов нет. Физиологические отправления в норме. По дренажу 100 мл прозрачного отделяемого.

Клинический анализ крови

Исследуемый компонент	Результат
Эритроциты	4,01*10 12/л
Средний объем эритроцитов
Гематокрит
Тромбоциты	290*10 9/л
Тромбоцитарный индекс
Лейкоциты	5,7*10 9/л	3,5 - 10 9/л
Гемоглобин
Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах		310,0 - 380,0 г/л
Палочкоядерные
Сегментоядерные
Лимфоциты
Моноциты

Биохимический анализ крови

Исследуемый компонент	Результат
Щелочная фостфатаза
Билирубин общий	6,3 мкмоль/л	8,55-20,52мкмоль/л
	5,88 ммоль/л	3,9-6,4ммоль/л
Общий белок
Мочевина	3,75 ммоль/л	2,5-8,3 ммоль/л
Креатинин	44 мкмоль/л	44-106 мкмоль/л
Холестерин	6,92 ммоль/л	0,0-5,2 ммоль/л

Общий анализ мочи

Количество - 200 мл.

Удельный вес - 1020

Цвет - соломенно-желтый, прозрачная.

Белок - нет

Сахар, кетоновые тела не обнаружены.

Микроскопия осадка:

Эпителий плоский -3-4 в поле зрения.

Лейкоциты -13-15 в поле зрения.

Эритроциты -1-2

Цилиндры - нет.

Химич еское исследование:

рн щелочная

стеркобилин -нет

кровь-нет

Продолжить консервативную терапию

УЗИ органов брюшной полости, дата 30.10.12

Печень не увеличена, холедох 4 мм. Конкременты в желчном пузыре не выявлены. Поджелудочная железа увеличена, головка 30 мм, тело 23 мм, хвост 25 мм. Кпереди от головки определяется участок пониженной эхогенности (33,6х19,6 мм). Селезенка в норме

Продолжить консервативную терапию

Жалоб нет. Состояние ближе к удовлетворительному. Сознание ясное. Дыхание проводится по всем полям. t=36,5. Пульс 76 уд/мин, АД 120/70. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и в месте операционного вмешательства. Перитонеальных симптомов нет. Физиологические отправления в норме. По дренажу мутноватое отделяемое.

Продолжить консервативную терапию

1.11.12.

Жалобы на умеренные боли в правом подреберье. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное.

Продолжить консервативную терапию

Жалобы на боли в правых отделах живота, интенсивность которых усилилась, t = 36,6 оС. Состояние ближе к удовлетворительному. Дыхание проводится по всем полям. t=36,6. Пульс 76 уд/мин, АД 120/60. Живот мягкий, болезненный в правых отделах. Перитонеальных симптомов нет. Физиологические отправления в норме. По дренажу 20 мл мутноватого отделяемого.

Диагноз: Острый панкреатит. Панкреонекроз. Состояние после наружного дренирования жидкостного скопления.

3.1 1.12

Жалобы на умеренные боли в правом подреберье. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Дыхание проводится по всем полям. t=36,6. Пульс 80 уд/мин, АД 120/70. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Перитонеальных симптомов нет. Физиологические отправления в норме. По дренажу 50 мл прозрачного отделяемого.

Продолжить консервативную терапию

Дыхание проводится по всем полям. t=36,6. Пульс 80 уд/мин, АД 120/70. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Перитонеальных симптомов нет. Физиологические отправления в норме. По дренажу 50 мл прозрачного отделяемого.

Продолжить консервативную терапию

Жалобы на умеренные боли в правом подреберье. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Дыхание проводится по всем полям. t=36,6. Пульс 80 уд/мин, АД 120/70. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Перитонеальных симптомов нет. Физиологические отправления в норме. По дренажу 50 мл прозрачного отделяемого.

Продолжить консервативную терапию

Состояние ближе к удовлетворительному. Жалоб нет. Дыхание проводится по всем полям. t=36,6. Пульс 76 уд/мин, АД 130/70. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и в месте операционного вмешательства.

Перитонеальных симптомов нет. Физиологические отправления в норме. По дренажу скудное прозрачное отделяемое.

Продолжить консервативную терапию

Прогноз

Прогноз для здоровья сомнителен, в связи с морфологическими изменениями в поджелудочной железе. Учитывая положительную динамику в состоянии больной прогноз для жизни и трудоспособности - благоприятный.

Эпикриз

Больная Катенева Г.Е, находится на стационарном лечении в ХО-1 КБ№8 с 06.10.12 с диагнозом: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, обострение. Осложненный тяжелый панкреатит билиарного генеза. Асептический панкреонекроз с преимущественным поражением по правому типу. Состояние после чрезкожного чрезпеченочного дренирования. Осложнения: Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Острое жидкостное скопление в области головки поджелудочной железы. Неполный наружный панкреатический свищ.

Диагноз подтверждён лабораторно-инструментальными исследованиями. Получает лечение: спазмолитики, антихолинергические средства, антибиотики, регуляторы водно-электролитного баланса, инфузионная терапия. На фоне проводимых терапевтических мероприятий состояние больной улучшилось (уменьшились боли в эпигастральной области и правом подреберье, исчезла тошнота).

24.10.12. проведена плановая операция: чрезкожное чрезпеченочное дренирование жидкостного образования в брюшной полости, под контролем УЗИ. Послеоперационный период протекает без особенностей.

Планируется продолжить медикаментозную терапию. Рекомендовано:

1. строгое соблюдение диеты

2. санаторно-курортное лечение

3. периодически проводить курс спазмолитиками

4. вне обострения, для улучшения пищеварения приём препаратов, содержащих ферменты поджелудочной железы (фестал, мезим-форте).

Размещено на Аllbest.ru

...

Подобные документы

Клинический диагноз - желчекаменная болезнь, острый калькулезный холецистит. Состояние больного при поступлении, история заболевания. Результаты лабораторных исследований, обоснование диагноза, лечение. Подготовка к плановой операции – холецистэктомии.

история болезни , добавлен 11.06.2009


История жизни и заболевания пациента, общее состояние больного. Результаты дополнительных методов исследования. Клинический диагноз и его обоснование - хронический калькулезный панкреатит, рецидивирующая форма, обострение. Составление плана лечения.

история болезни , добавлен 07.10.2013


Обоснование клинического диагноза "хронический калькулезный холецистит" на основании жалоб больного, истории болезни, наружного осмотра, результатов УЗИ-исследования и лабораторных анализов. Разработка плана и дневника лечения, составление эпикриза.

история болезни , добавлен 25.01.2011


Предварительный диагноз: желчнокаменная болезнь и острый холецистит. Ориентировочная поверхностная пальпация. Клинический диагноз хронического калькулёзного холецистита. Плановая лапароскопическая холецистэктомия. Диффузный атрофический гастрит.

история болезни , добавлен 30.01.2011


Жалобы больной при поступлении в стационар, осмотр органов и систем. Данные рентгенологических и лабораторных исследований. Постановка диагноза: хронический калькулезный холецистит, фаза обострения. Этиология и патогенез желчно-каменной болезни.

история болезни , добавлен 09.09.2012


Установление дифференциального диагноза на основе жалоб пациента, результатов лабораторных и инструментальных исследований, клинической картины заболевания. План лечения хронического калькулезного холецистита и желчнокаменной болезни, протокол операции.

история болезни , добавлен 12.10.2011


Основные жалобы пациента. Результаты осмотра больного специалистом. Состояние органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделительной и эндокринной системы. Подтверждение диагноза желчекаменной болезни. Железодефицитная анемия и острый холецистит.

история болезни , добавлен 28.02.2011


Хронический панкреатит - хроническое полиэтиологическое воспаление поджелудочной железы. Механизмы развития. Классификация по морфологическим признакам. Ведущий клинический признак панкреатита - боль. Диагностика и лечение. Медикаментозная терапия.

реферат , добавлен 04.01.2009


Болезни органов пищеварения у детей. Классификация воспалительных заболеваний билиарного тракта. Симптомы хронической интоксикации и полигиповитаминоза. Реабилитация больных с хроническим холециститом. Дезинтоксикационная терапия и витаминотерапия.

реферат , добавлен 04.10.2012


Объективный осмотр пациента с предварительным диагнозом "Хронический гастрит, стадия обострения. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения". План обследования. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Лечение. Дневники наблюдения.

Подробности

Диагноз основного заболевания: Желчекаменная болезнь. Хронический калькулезный обтурационный холецистит в стадии обострения.

Диагноз осложнений основного заболевания: Водянка желчного пузыря. Флегмона желчного пузыря.

Диагноз сопутствующих заболеваний : Хронический панкреатит.

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество: ---

2. Возраст: 40 лет (дата рождения 26.07.69)

3. Пол: мужской

4. Профессия: врач-хирург

5. Место постоянного жительства: г. Москва

II. Жалобы

Жалобы в настоящее время:

– умеренные боли в области постоперационных травм;

– температура к вечеру повышается до 37,5ºС.

III. История настоящего заболевания

(Аnamnesis morbi)

Считает себя больным с 2000 года, когда на УЗИ было выявлено наличие в желчном пузыре конкремента размером 10 мм. Заболевание протекало бессимптомно. Диету больной не соблюдал.

В 2007 году случился приступ печеночной колики. Больного госпитализировали в ЦКБ №1 ОАО «РЖД», на УЗИ был выявлен конкремент размером 18 мм, вколоченный в шейку. В крови повышена альфа-амилаза. Больной от операции отказался, 2 недели проходил консервативное лечение в стационаре, получая антибиотики, спазмолитики и анальгетики. Начал соблюдать диету.

В 2010 году больной выезжал за границу, где нарушил соблюдение диеты, употреблял острую пищу и алкоголь, много находился на солнце. После возвращения в Россию в ночь на 8 апреля 2010 года у больного случился новый приступ острой боли в правом подреберье, которая снималась баралгином только на пару часов. Больной лечился самостоятельно (инфузионная терапия, антибиотики, спазмолитики) в течение недели.

15 апреля 2010 года обратился в приемное отделение ЦКБ №1 ОАО «РЖД» из-за усиления боли в правом подреберье, госпитализирован в с диагнозом острый холецистит.

IV. История жизни

(Аnamnesis vitae)

Краткие биографические данные : родился 26 июля 1969 г. В развитии от сверстников не отставал. Получил высшее медицинское образование. Спортсмен, играл в баскетбол.

Трудовой анамнез : После окончания университета работает врачом-хирургом. Профессиональных вредностей не отмечает.

Бытовой анамнез : Жилищно-бытовые условия считает удовлетворительными. Проживает в г. Москве, в зонах экологических бедствий не был.

Питание : калорийное, разнообразное. В последние годы старается соблюдать режим питания.

Вредные привычки : не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания : в младшем детском возрасте болел эпидемическим паротитом, ОРВИ. В течение последующей жизни болела «простудными» заболеваниями в среднем не чаще 1 раза в год. Перенес тонзилэктомию по поводу обострения хронического тонзиллита. Имеет хронический панкреатит. Повышенного давления не наблюдал. Максимальные зафиксированные значения систолического давления крови 130 мм рт. ст., диастолического – 80 мм рт. ст. Другие заболевания (в том числе туберкулез, инфекционные заболевания, болезни печени, почек, сердца и т.п.), а также травмы, ранения отрицает.

Эпидемиологический анамнез : в контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах не был. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось. В течение последних 6-12 месяцев проводились инъекции по поводу болей в правом подреберье.

Аллергологический анамнез : аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.

V. Наследственность

Отец и мать живы, оба страдают желчнокаменной болезнью. Мать предрасположена к сахарному диабету вследствие повышенной массы тела. О братьях и сестрах пациент не упоминал. Психических заболеваний, геморрагических диатезов и алкоголизма в семье нет. Наличие туберкулеза, сифилиса, ВИЧ-инфекции у ближайших родственников отрицает.

VI.Настоящее состояние (Status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР:

Общее состояние больной: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение больного: пассивное.

Телосложение: гиперстенический конституциональный тип.

Температура тела: 36,9ºС.

Выражение лица: спокойное.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые. Кожные покровы чистые, бледно-розовые с оттенком загара. Высыпаний и сосудистых изменений (сыпи, телеангиэктазии, «сосудистые звездочки» и кровоизлияния) нет. Имеется 4 прокола на поверхности передней брюшной стенки от операции холецистэктомии. Видимые опухоли и трофичекие изменения кожи не обнаруживаются. Акроцианоз не отмечается.

Кожа влажная, тургор не снижен. Тип оволосения – мужской.

Ногти: форма правильная (изменения формы ногтей в виде «часовых стекол» или койлонихий отсутствуют). Цвет ногтей розовый, исчерченности нет.

Видимые слизистые розового цвета, влажные; высыпаний на слизистых (энантемы), язв, эрозий нет.

Подкожно-жировая клетчатка : развита умеренно и равномерно. Отеков, пастозности нет. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы – не пальпируются.

Зев: не гиперимирован, отёчности и налётов нет. Миндалины удалены.

Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила мышц сохранены. Болезненности и уплотнений при пальпации мышц нет.

Кости: Форма костей скелета не изменена. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек грудного отдела позвоночника безболезненна. Болезненности при поколачивании костей нет.

Суставы: конфигурация суставов не изменена. Припухлости и болезненности суставов при их ощупывании, а также гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Жалобы: жалоб на кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышку, удушье не предъявляет.

Осмотр

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Отделяемых из носа нет.

Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос громкий, чистый.

Грудная клетка : форма грудной клетки гиперстеническая. Над- и подключичные ямки умеренно выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол тупой. Лопатки и ключицы выступают отчётливо. Грудная клетка симметрична. Деформаций позвоночного столба не отмечается.

Дыхание: тип дыхания – смешанный. Дыхательные движения обеих половин грудной клетки симметричные. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 18 в минуту. Дыхание ритмичное, продолжительность фазы вдоха и выдоха примерно одинаковая. Видимого затруднения дыхания нет.

Пальпация:

Болезненность не выявляется. Эластичность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание не ослаблено и не усилено, одинаково на симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия лёгких:

При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких.

Топографическая перкуссия :

Топографические ориентиры	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди	3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига
Нижняя граница легких
Окологрудинная линия
Срединно-ключичная линия
Передняя подмышечная линия
Средняя подмышечная линия
Задняя подмышечная линия
Лопаточная линия
Околопозвоночная линия		Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких по всем опознавательным линиям – 6 см.

Аускультация:

Основные дыхательные шумы: Над симметричными участками грудной клетки отмечается везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы: Хрипы, шум трения плевры или крепитация не выслушиваются.

Бронхофония: одинаковая на симметричных участках грудной клетки.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Жалобы :

Жалобы на боли в области сердца, одышку, удушье, сердцебиения, отеки не предъявляет.

Осмотр:

Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.

Осмотр области сердца : верхушечный толчок виден в V межреберье слева, на 1 см. кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пальпация:

Верхушечный толчок : пальпируется на 1 см. кнутри от срединно-ключичной линии в 5 межреберье, неусиленный, занимает площадь 2-х концевых фаланг среднего пальца правой руки.

Сердечный толчок : не определяется.

Эпигастральная пульсация : отсутствует.

Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется.

Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют.

Перкуссия:

Поперечник относительной тупости сердца 12 см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация:

Тоны сердца ритмичные. Число сердечных сокращений (ЧСС) – 60 уд/мин.

Первый тон в точке его выслушивания нормальной громкости, расщепления или раздвоения нет.

Второй тон в точке его выслушивания нормальной громкости, расщепления или раздвоения нет.

Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галапа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) нет.

Шумы: отсутствуют.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.

Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения. Число пульсаций – 60 в мин.

Артериальное давление , измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 120/70 мм.рт.ст.

Исследование вен : наружные яремные вены не набухшие. Пульсация вен шеи не определяется. При выслушивании яремных вен шумы, в том числе «шум волчка», не определяются.

Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Жалобы:

Боли в животе отсутствуют.

Диспепсические явления, в том числе затруднения глотания, тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги и вздутия живота нет.

Аппетит сохранен, отвращения к пище (жирной, мясной и т.п.) нет.

Стул: обычно 1 раз в сутки, количество умеренное. Кал оформленный, коричневого цвета, обычного запаха. Примеси крови и слизи в кале нет.

Кровотечения: Признаков пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечений (рвота кровью, «кофейной гущей», алая кровь в кале, мелена) нет.

Осмотр:

Полость рта: язык розового цвета, влажный, без налётов. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует.

Живот: обычной формы, подкожно-жирового слой развит умеренно, равномерно. Живот симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют. Живот участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет.

Перкуссия:

Перкуторный звук – тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация:

Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательны.

Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: не проводилась вследствие проводившейся операции с доступом через переднюю брюшную стенку

Аускультация:

Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Жалобы:

Жалоб на боли в правом подреберье, диспепсические расстройства, тошноту, рвоту, отрыжку, кожный зуд, желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых больной не предъявляет.

Осмотр:

Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.

Перкуссия:

Границы печени по Курлову

Линии	Верхняя граница	Нижняя граница
Правая срединно-ключичная линия		На 1 см выше края рёберной дуги
Передняя срединная линия		Граница верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка
Левая рёберная дуга		Левая парастернальная линия

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация:

Нижний край печени не выступает из-под рёберной дуги, не пальпируется.

Размеры печени по Курлову

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Керра и френикус-симптом отрицательны. Симптомы Ортнера, Василенко не выявляются.

Аускультация:

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

СЕЛЕЗЕНКА

Жалобы на боль в левом подреберье отсутствуют.

Осмотр:

Выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия:

Продольный размер селезенки по X ребру – 7 см, поперечный – 5 см.

Пальпация:

Селезенка не пальпируется.

Аускультация:

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Жалоб на боли и диспепсические явления, тошноту и рвоту, понос и запоры в данный момент нет. Жажды и ощущения сухости во рту нет. В прошлом периодические боли в области проекции поджелудочной железы.

Пальпация:

Поджелудочная железа не пальпируется.

Болезненности в панкреатических точках Де-Жардена и Мейо нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Жалоб на опоясывающие боли в поясничной области, по ходу мочеточников или внизу живота нет.

Мочеиспускание: количество мочи за сутки около 1,5 л. Полиурии, олигурии, анурии или ишурии нет.

Дизурические явления отсутствуют. Мочеиспускание не затруднено. Резь, жжение, боль во время мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют. Поллакиурии или ночного мочеиспускания нет.

Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Примесей крови в моче нет.

Осмотр:

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет. Ограниченное выбухание в надлобковой области (после опорожнения мочевого пузыря) отсутствует.

Перкуссия:

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Над лобком притупления перкуторного звука (после опорожнения мочевого пузыря) нет.

Пальпация:

Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.

СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Жалобы на боль внизу живота, в паху, в пояснице, крестце, в области наружных половых органов отсутствуют.

Половые органы развиты правильно, оволосение по мужскому типу.

Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Жалобы : на нарушение роста, телосложения, выраженное увеличение массы тела или истощение, чрезмерную жажду, постоянное чувство голода, ощущение жара, потливость, судороги отсутствуют.

Осмотр и пальпация:

Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Кожные покровы влажные. Гиперпигментации, стрий, атипичного оволосения нет. Равномерно развитый подкожно-жировой слой. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, лунообразного лица нет.

Пальпируется мягкий безболезненный перешеек щитовидной железы.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Жалобы на головную боль, головокружение отсутствуют. Внимание в норме. Ночной сон не нарушен. Настроение бодрое.

Нарушения кожной чувствительности нет.

Острота зрения и слуха снижены. Обоняние сохранено.

Осмотр:

Сознание ясное, интеллект соответствует уровню развития. Больной уравновешен, общителен, спокоен.

Речь внятная, чистая.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

Отделение : Хирургическое (01.08) .

Номер истории болезни : 2919 .

Фамилия, имя отчество больного : --- .

Возраст : 40 лет.

Диагноз : Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный обтурационный холецистит в стадии обострения.

Водянка желчного пузыря. Флегмона желчного пузыря.

Хронический панкреатит.

Дата поступления в отделение : 15.04.2010 Экстренность : экстренно.

Жалобы : На боли в правом подреберье. .

Анамнез заболевания : Желчнокаменная болезнь диагностирована около 10 лет назад, последний приступ три года назад. Настоящее обострение с 08.04.2010, лечился самостоятельно (инфузионная терапия, спазмолитики, антибиотики) с незначительным положительным эффектом. Сегодня боли усилились, в связи с чем обратился в приемное отделение клиники. Госпитализирован по витальным показаниям с диагнозом острый холецистит. .

Status localis : Живот симметричный, участвует в акте дыхания, не вздут. При пальпации умеренно напряжен и болезненный в правом подреберье. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтика выслушивается. .

Показания к операции : наличие у больного обострения хронического калькулезного холецистита с водянкой и флегмоной желчного пузыря является показанием для оперативного лечения – видеолапаро-холецистэктомии.

Предполагаемая операция : Холецистэктомия (лапароскопическая) .

Вид анестезии : эндотрахеальная.

Группа крови : A (II) вторая резус (+) положительная.

Предполагаемые осложнения : ТЭЛА, инфаркт миокарда, инсульт, острая сердечная слабость, перфорация полого органа, интраоперационное кровотечение.

Особенность операции : опер: ---. .

Степень операционного риска : III степень (значительная) .

Подпись врача-хирурга ________________________________---.

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ОПЕРАЦИЮ

Я,___________________________________________________________ (Фамилия, Имя, Отчество)

19___ года рождения, находясь на лечении в ЦКБ №1 ОАО «РЖД», информирован(а) о состоянии моего здоровья и наличии у меня заболевания, требующего хирургического лечения, и с тем, что в связи с этим мне показано проведение оперативного вмешательства, так как другие методы лечения в данном случае недостаточно эффективны.

Мне планируется операция _________холецистэктомия (лапароскопическая) ______

Мне лично лечащим врачом были разъяснены цель и характер операции, возможные отклонения от намеченного плана хирургического вмешательства в зависимости от операционной ситуации.

Я предупрежден(а) о возможных негативных ощущениях и осложнениях этой операции, включая: 1) повышенную кровоточивость; 2) тромбоз, эмболию (закупорку сосудов); 3) развитие инфекционно-воспалительных осложнений; 4) обострение сопутствующих заболеваний; 5) аллергические реакции; 6) колебания артериального давления; 7) возможность неблагоприятного жизненного прогноза.

Я поставлен(а) в известность, что оперирующим хирургом будет _____________________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество)

и даю свое согласие.

Я информирован(а) лечащим врачом и оперирующим хирургом о степени риска связанного с объемом оперативного вмешательства, вплоть до смертельного исхода.

Я предупрежден(а) о режиме послеоперационного поведения и возможных последствиях при его нарушении, а также о возможных болевых ощущениях и методах обезболивания.

Мне объяснены возможные последствия отказа от предлагаемой мне операции.

Я прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное, удовлетворен(а) ответами на все мои вопросы и даю добровольное согласие на операцию.

Подпись пациента_______________________________
Подпись лечащего врача_________________________

Подпись оперирующего хирурга__________________

Подпись зав. отделением__________________________

Дата________________

Предоперационный осмотр

Запись анестезиолога

ФИО больного: ---.

Возраст: 40 лет № И/Б: 2919

Отделение: х/о

Дата осмотра: 16.04.2010

Пол: муж/жен Рост: 188 Масса: 100 Группа крови 0(I) Rh+

Предполагаемая операция (плановая, экстренная )

Данные из анамнеза: (подчеркнуть)

Аллергия: да нет

Гемотрансфузия: да нет

Общее обезболивание: да нет

Применение гормональных препаратов: да нет

Наличие съемных зубных протезов: да нет

Состояние шейного отдела позвоночника (изменения): да нет

Рубцовые изменения дыхательных путей: да нет

Верхние дыхательные пути (класс по Маллампати): 1 2 3 4

Хронические заболевания (какие) __хронический панкреатит _______________________

___________________________________________________________________________

Длительный прием лекарственных препаратов (каких) ______нет ___________________

Исходное состояние пациента: удовлетворительное , средней тяжести, тяжелое

Сознание: ясное , спутанное, сопор, кома

Состояние кожных покровов: _________________________________________________

Периферические отеки: да нет

Дыхательная система: ЧД 16 в мин, аускультативно везикулярное.

Система кровообращения: АД 140/80 мм рт. ст. ЧСС 65 в мин

ЭКГ_______________________________________________________________________

Органы пищеварения_________________________________________________________

Выделительная система_______________________________________________________

Данные лабораторного обследования___________________________________________

Заключение: Противопоказаний к проведению операции под общим , регионарным обезболиванием нет . Особенности________________________________________________

Предполагается ТВА с ИВЛ, ИА ИВЛ , эпидуральная, спинальная, проводниковая анестезия, с интубацией трахеи , с масочной вентиляцией, со спонтанным дыханием.

Степень операционного риска по ASA : 1 2 3 4 5 E

Риск тромбоэмболических осложнений по C. Samama и M. Samama :

– высокий (IIC, IIIA, IIIB, IIIC)

– умеренный (IB , IC, IIA, IIB)

– низкий (IA)

Дополнительные назначения: фенозепам 1т. на ночь, релиум 10 мг в/м на ночь, седуксен 10 мг в/м на ночь, дормикум 5 мг в/м на ночь.

Эластическая компрессия нижних конечностей утром в день операции.

Премедикация в операционной.

Зав.отделением АиР___________________________________/---./

Протокол операции

Адрес больного: Москва

Отделение: хирургическое отделение (01.08)

Диагноз до операции: КВ1.0 ЖКБ. Острый калькулезный холецистит

Диагноз после операции: КВ1.0 ЖКБ. Острый калькулезный холецистит

Наименование операции: А16.14.009.002 Холецистэктомия (лапароскопическая)

Время начала операции – 11:00, время конца операции – 12:30

Обезболивание: ЭТН

Описание операции:

Наложен пневмоперитонеум, введены троакары. Желчный пузырь значительно увеличен, стенки утолщены, брюшина гиперемирована. Других заболеваний в брюшной полости не обнаружено. Произведена пункция желчного пузыря, удалено 150 мл темно-бурой желчи. Посев. Ткани в области шейки инфильтрированы. Выделены элементы шейки желчного пузыря. Пузырный проток клиппирован дважды, пересечен. Пузырная артерия клиппирована, пересечена. Задняя пузырная артерия коагулирована. Пузырь выделен из ложа, последнее коагулировано. Достигнут полный гемостаз. Подпеченочное пространство санировано. Дренаж к ложу пузыря. Пузырь извлечен. Газ и троакары удалены. Раны ушиты наглухо.

Описание удаленного органа:

Стенки резко утолщены. В просвете единичный конкремент 2*3см.

Операционная бригада:

Дата подписания: 16.04.2010 13:50

Подпись:

Дневники динамического наблюдения

Дата: 17.04.10

Состояние удовлетворительное, температура тела – 37,8

раны без признаков нагноения, гиперемия кожи вокруг ран, швы лежат хорошо, через дренаж выделилось 50мл сукровичного отделяемого.

Инфузионная терапия: антибиотики, спазмолитики, НПВС, обезболевающее, 20%р-р глюкозы.

Питание – послеоперационный стол.

Дата: 18.04.10

Состояние удовлетворительное, температура тела – 37,2

Произведена перевязка операционных ран:

раны без признаков нагноения, гиперемии кожи вокруг ран нет, швы лежат хорошо, дренаж удален.

Произедена обработка KMnO 4, наложена спиртовая повязка, бандаж.

Инфузионная терапия: антибиотики, спазмолитики.

Питание – стол №5.

Врач-хирург ______________________________________